Nuevos tratamientos

La enfermedad de Crohn es una enfermedad de causa desconocida mediada inmunológicamente en la que las remisiones inducidas por el tratamiento médico o por la cirugía se siguen de recidivas. Los objetivos del tratamiento son inducir y mantener la remisión mediante el empleo a largo plazo de medicamentos no tóxicos. Muchos fármacos que son útiles para el tratamiento del brote, no sirven para mantener la remisión,por el contrario sustancias que sirven para mantener la remisión apenas son útiles durnte los brotes. La prednisona generalmente suprime la inflamación, pero el empleo a largo plazo no impide las recidivas y además conlleva una toxicidad inaceptable. El tratamiento más eficaz para mantener la remisión (azatioprina o 6-mercaptopurina) no es útil paa el tratamiento del brote debido a su lento comienzo de la acción. Una única dosis de infliximab, disminuye los síntomas en 2/3 pacientes e induce remisión en 1/3 en 4 semanas, pero la mayoría recidivan después de los tres meses. Dado que no existe ningún tratamiento médico ni quirúrgico capaz de inducir una remisión prolongada, es preciso emplear tratamiento de mantenimiento de forma continuada. Recientemente se ha publicado un estudio empleando la hormona de crecimiento, aunque por el momento no se conoce la dosis óptima, la frecuencia de administración, el tiempo que es necesaria su administración ni la duración de la respuesta; ni siquiera se conocen los mecanismos de acción, si bien se comprobó que disminuye la permeabilidad intestinal en modelos experimentales. Los efectos secundarios han sido leves (edemas y cefalea). Otro fármaco que se está empleadno para mantener la remisión es el metotrexato a dosis bajas, de 15 mg una vez por semana durante periodos prolongados de tiempo (40 semanas). El metotroexato puede alterar las pruebas hepáticas y también es tóxico para el pulmón, no se puede emplear cuando existe enfermedad hepática, cuando el paciente consume alcohol ni en obesos o con diabetes, también es un fármaco muy teratógeno.

La elección de un medicamento para prevenir la recidiva debe basarse en su eficacia, en su toxicidad y en el coste. Al igual que la prednisona, la budesonida y la ciclosporina a dosis bajas no mantienen las remisiones obtenidas con tratamiento médico o quirúrgico. Al contrario que en la colitis ulcerosa, el 5-ASA ofrece unos resultados poco claros incluso aunque se libere selectivamente en la zona afectada. Aunque las inyecciones repetidas de infliximab cada 2 meses pueden mantener la remisión al menos hasta 8 meses, no disponemos de estudios a muy largo plazo, los efectos secundarios a largo plazo tampoco son bien conocidos y el coste oscila entre 250.000 y 600.000 pesetas por infusión. La azatioprina y la 6 mercaptopurina mejoran la calidad de vida en 2/3 de los pacientes y lo hacen con una toxicidad muy baja. El comienzo de la actividad

En la enfermedad de Crohn a menudo existe malnutrición calórico-proteica, la nutrición es importante para mantener el estado funcional y para evitar la pérdida de masa muscular. La pérdida de masa muscular tiene relación con la gravedad de la enfermedad, el estado basal de nutrición, y la duración de la nutrición inadecuada.

Para el uso apropiado de la nutrición es preciso tener en cuenta el estado de nutrición del paciente, la gravedad de la enfermedad, la función del intestino y la necesidad o no de intervención quirúrgica. Además de estos aspectos, a la propia dieta se le atribuye capacidad para inducir remisión. Es preciso conocer el estado de nutrición del paciente, ya que según el mismo puede requerir nutrición o no, asimismo influye la graveda d de la enfermedad, la función del intestino (que condicionará fundamentalmente si se puede emplear nutrición enteral o no), la necesidad de operarse y un aspecto muy controvertido, que es la capacidad de la nutrición por si misma para inducir remisión, lo que se cree que es debido a que se eliminan determinados nutrientes que el paciente toma cuando se alimenta por vía oral que son nocivos para el intestino.

Vamos a comentar la utilidad de la nutrición en cuatro situaciones clínicas que pueden presentar los pacientes con Enfermedad de Crohn, ya que en cada una de ellas, el enfoque es distinto. Las situaciones que se plantean se muestran a continuación:

La desnutrición en la E. de Crohn es un hecho frecuente, pues afecta a un 25-80% de los pacientes. Las razones con la disminución de la ingesta, la malabsorción y el aumento del consumo de calorías debido a la infección y al bajo peso. Para corregir la desnutrición, el tratamiento de elección es la nutrición enteral en el paciente hospitalizado, y los suplementos nutricionales en el paciente ambulatorio. Los criterios de desnutrición grave se muestran en la tabla.