NUEVO PARADIGMA SOBRE LA ENFERMEDAD DE CROHN - UNA LLAMADA A LA ACCIÓN
Por :
Judith Eve Lipton Dra. en Medicina
J.Todd Kuenstner , Dr. en Medicina
David Barash , Dr. en Farmacia
James Biesecker , Dr. en Medicina y en Farmacia
Como médicos y gente de ciencias que están personalmente afectados por la Enfermedad de Crohn, escribimos esto a modo de llamada de urgencia. No solo simplemente tratamos a pacientes con esta enfermedad. Cada uno de nosotros está afectado y sufre bajo sus efectos o tiene un familiar propio que lo padece.
Por eso nos encontramos con dos formas de ver la creciente evidencia que apunta hacia una infección microbiológica como causa de la Enfermedad de Crohn, por un lado de forma excitante y por el otro de modo frustrante.
Excitante porque se podría llegar a una prevención y cura genuina (en oposicion a meros paliativos) y frustrante ya que el gran público y la comunidad médica en su mayor parte se mantienen en desconocimiento de esta posibilidad, mientras que miles de personas, muchas de ellas niños, sufren por esta enfermedad enfermedad misma o sus complicaciones iatrogénicas.
La mayoría de los gastroenterólogos consideran la Enfermedad de Crohn como enfermedad autoinmune y la tratan como tal. Sin embargo se están amontonando evidencias científicas que la infección por Mycobacterium Avium subespecie Paratuberculosis (MAP)se puede presentar como Enfermedad de Crohn. MAP es un variante de Mycobacterium Avium Complex y por tanto está en relacion directa con Mycobacterium Tuberculosis y Mycobacterium Leprae.
Los tratamientos standard en la Enfermedad de Crohn no son satisfactorios.El promedio de la calidad de vida de los pacientes tratados con esteroides, inmunosupresores e inmunomoduladores no es buena ya que su efectividad se varia mucho y tienen además efectos secundarios horribles.
Dos de nosotros tienen niños con Crohn, uno es un médico con Crohn y otro tiene a su esposa con Crohn. Después del diagnóstico, cada uno de nosotros independientemente buscó documentación y separadamente llegamos a la misma coneccion entre MAP y Crohn, lo que , vaya a saberse porqué, aun no ha sido digerido por nuestros propios gastroenterologos.
James Biesecker, Doctor en medicina y farmacia, (patólogo) aprendió sobre MAP cuando su hijo Tristan con 14 años fué hospitalizado por crohn. Dr.Biesecker voló a Australia a entrevistarse con Dr.Thomas Borody , un gastroenterologo y especialista en enfermedades infecciosas asi como un experto en terapia anti-MAP para crohn. Dr.Biesecker empezo a tratar a su hijo Tristan con antibioticos en 2002 y Tristan entró en remisión. Ahora con 17 años Tristan ha ganado peso y fuerza y es actualmente un jugador de tenis de ranking nacional !
Judith Lipton, Dra en medicina y Psiquiatra tenia un severo Crohn y estaba muy inestable con esteroides, azathioprina e infliximab. Ella se enteró del MAP estando enferma encamada fallándole las terapias convencionales. Ella vive en una pequeña granja y tiene animales. Estaba pues desconsolada con la perspectiva de constante inmunosupresion. Con la ayuda de Dr.Borody ella comenzó con antibioticos en Diciembre de 2004 , suspendió las inmunosupresiones y desde entonces se encuentra en remisión.
Todd Kuenstner, Doctor en medicina (un patólogo) se enteró sobre MAP en Julio 2004, el dia que su hijo de 9 años , Will, fue diagnosticado de tener Crohn con tipicas señales clinicas, síntomas incluso marcada pérdida de peso, anorexia, dolores fuertes abdominales y diarrea. Endoscopicamente Will tenia pequeñas ulceraciones aftosas en el colon, que despues de biopsias resultaron ser los clasicos granulomas. MAP fue cultivado de su sangre . Will fué tratado contra MAP y entró en remisión .
Los autores entraron en linea y después por teléfono bajo los auspicios fr Dr.William Chamberlin en El Paso,Texas y DR.Thomas Borody
Somos un grupo de privilegiados, como medicos y cientificos hemos sido capaces de interpretar la literatura que va emergiendo,y que vamos prescribiendo apropiadas pautas de antibióticos o convencemos a colegas de hacerlo. El publico en general desconoce esta opción. Esta disparidad nos parece poco justa.Signos clínicos de infección bacteriana se evidencian cuando el host(= cuerpo que las aloja) es genéticamente suceptible, tiene la inmunidad comprometida y/o está expuesto a inoculacion suficiente del patogeno. (1) esto es un topico altamente controvertido (/2.3) de los cuales los terminos cambian drásticamente cuando MAP fue recientemente cultivado a partir de lesiones de tripa, sangre, leche materna de pacientes con Crohn, comparado con los controles. (4,5) Escepticos reclaman que la bacteremioa de MAP es una consecuencia secundaria de Crohn, resultado de una colonización de la mucosa enferma y un intestino con "perdidas de su contenido". Esta explicacion no es vigente para al cambio clinico que presentan pacientes de crohn que siguen la terapia anti-.MAP.
(Cosa semejante se dijo al principio tambien del Helicobacter Pilori y la úlcera gástrica)Una conección de MAP con Crohn procede de la enfermedad de Johne, un desorden inflamatorio intestinal en ganado vacuno , ovino, ganzos y otros animales cuya manifestacion lleva una inconfundible similaridad con Crohn en humanos. La Enfermedad de Johne esta causada incuestionablemente por MAP; se cumplen los cuatro Postulados de Koch.
La evidencia definitiva que MAP causa la enfermedad de Crohn en humanos pues falla en el cumplimiento de uno de los postulados. MAP ha sido identificado en pacientes de Crohn y cultivado a partir de los mismos (es aqui interesante observar que nadie aun ha cultivado M.Leprae mientras que la coneccion de MAP con Lepra no se ha disputado jamas )
Identificacion basada en PCR -molecular ha confirmado la presencia de DNA y RNA de MAP en la sangre de y las lesiones gastrointestinales de pacientes de Crohn (6,7,8). Adicionalmente antibioticos, agresivos y persistentes, obtenidos para uso contra MAP en base a experiencias obtenidas con tratamientos de M.tuberculosis y MAC reflejan resultados esperanzadores.
Crohn parece ser una infeccion zoonotica , transmitida a la gente a través de la ingesta de MAP en leche, carne o agua potable. Todo lo que queda por cumplir de los postulados de Koch es el.. ESTUDIO DE LA INGESTA DE MAP,
¿Quizás alguno de los escepticos quiera engordar la lista de jovenes miembros de familia y amigos animándolos a tomar batidos de MAP y hamburguesas de MAP para hacerle un servicio especial a la comunidad?.
Por otro lado el estudio existente debería ser también suficiente ya.La erradicacion de bacteremia de MAP en humanos, asociada con cambio de la situación clinica sería tambien muy significante.
MAP es dificil de cultivar al igual lo es M.Tuberculosis y M.Leprae. Pruebas clinicas con antibioticos convencionales simples dieron resultados pero pobres comparados con mezclas, lo que es prueba consistente de que Mycobacteria, por lo general, son muy resistentes a los antibioticos.
Como resultado de la literatura médica anterior y equivocada, se descartó ampliamente una conexión entre MAP y Crohn.
Pero ahora un paradigma genuino está en marcha, análogo a la revolucion en el tratamiento de tuberculosis cuando Koch descubrió el bacillo de TBC que causa la Tuberculosis. Los tratamientos corrientes de Crohn que incumben inmunosupresion se parecen al tratamiento quirúrgico, sanatorios y aire de montaña que se aplicaban en tratamiento de tuberculosis ....(Los ultimos dos por supuesto mucho menos arriesgados de aplicar que una inmunosupresion, cuando ironicamente , muchos pacientes desafortunados terminaban con situaciones equicalentes a los de Crohn ya que se les sacaba el pulmon tuberculoso mediante cirugia , cuando a los de Crohn se les sacan trozos de intestino)Susceptibilidad a Crohn puede que sea hereditaria a traves de mutación NOD2/CARD15 . Como punto interesante cabe denotar que la proteina codificada por mutación de NOD2/CARD15 esta implicada en el reconocimiento por bacterias de la pared de célula y un alto porcentaje de pacientes de Crohn con esta mutacion han demostrado estar infectadas con MAP. Otro tipo de infecciones puede que esté tambien contribuyendo
a un rol indeterminado en la activación del Crohn.La enfermedad de Crohn pues parece ser un mal de interacción naturaleza / alimentacion: individuos geneticamnente susceptibles o gente expuesta a cantidades de MAP en edades tempranas desarrollan el Crohn, mientras otras que tienen capacidad de reconocer y proteger las paredes celulares para evitar intrusos o que estén menos expuestos a MAP no lo desarrollan.
Esta interpretacion de las cosas es consistente con la teoria emergente de evolucion biológica en la cual se trata de una serie de enfermedades humanas derivadas de una compleja interrelación de patógenos con propiedades de alojarse en tejidos humanos, antes que una teoria misteriosa e inexplicable de disfuncion auto-inmune ....
No se ha escapado de nuestra atención que la etiología para la Enfermedad de Crohn propuesta, basada en MAP, no solamente tendrá implicaciones sustanciales para la salud pública pero también puede presentar importantes consecuencias económicas, politicas y psicológicas dado que el 7- 55% del ganado
en Europa Occidental y Estados Unidos parece estar infectado con MAP (13) . Por consiguiente anticipamos que la emergente explicación patogénica de la Enfermedad de Crohn encontrará considerable resistencia de la industria asi como de los gobiernos....La situación es sorprendentemente paralela a aquella experimentada por los receptores del premio Nobel Drs.Baryy Marshall y Robin Warren, que demostraron la causa bacteriológica de la ulcera gástrica, pero cuyos trabajos encontraron fuerte oposición por el entorno médico y farmacéutico.
Dada la elevada conciencia sobre infecciones zootonicas, como se evidenció en la preocupación por una posible influenza aviar pandemica (gripe aviar) somos prudentes en nuestro optimismo de que en este caso la profesion medica y el publico se dejen influir por nuestro mensaje.
Nosotros defendemos el principio de precaución: Si existe una significante amenaza de graves daños a la salud humana o al entorno se deben tomar medidas de prevención inmediatamente, aun en la ausencia de una prueba irrefutable. Aun cuando solo una proporción de casos de Crohn se causa por una infección con MAP , se debe de emprender acción para proteger la salud pública de este patógeno y establecer regimenes de tratamiento efectivo.En vista pues de lo que anteriomente se explica urgimos que se proceda :
1) Se debe informar sobre y familiarizar al público y al entorno médico y farmacéutico con la aparente etiología infecciosa de la enfermedad de Crohn.
Esta coneccion MAP Crohn es necesario que sea publicitada y explorada, no desechada o cualificada como "murmuraciones" de los microbiologos , veterinarios rurales , activistas y provocadores de desórdenes, o pacientes desesperados "vulnerables a curas milagrosas" ....2) La investigación de MAP necesita apoyo sustancial de la NIH , FDA , la CDC , la Asociación de Enfermos de Crohn de USA y las compañias farmaceuticas. El apoyo financiero corriente para la investigación de MAP es minúsculo, lo que significa una adjudicación de fondos existentes muy erronea, cuando hablamos de la investigación de la Enfermedad de Crohn.
3) La USDA deberia prestar mayor atención a la enfermedad de JOHNE. Independiente de su potencial zoonotico : esta enfermedad compleja y poco entendida ya es un gran problema de la ganaderia resultante en una perdida de 1,5 Billones de dolares anuales en muertes de animales en los Estados Unidos. Nadie ha contraido la enfermedad de las vacas locas en USA aunque se perfilaba que algun caso iba a aparecer. Por contra y en contraste
a esto 1 de cada 500 a 800 Norteamericanos está ya afectado por la Enfermedad de Crohn.4) Vigorosas medidas de salud pública han de tomarse para prevenir más dispersión de MAP. Estas medidas deberian incluir pero no limitarse a mandato federal de control de enfermedad de JOHNE en ganado para obtencion de leche, carne de: vacuno, ovino y aves. Los agricultores deberian estar sometidos a "enseñanza y control de buenas practicas" para y con sus animales de forma que se obtenga mejor control de MAP y otras enfermedades infecciosas. MAP debe ser eliminado de la cadena alimentaria en general y productos de consumo humano en particular. En estos momentos ganado con avanzado estado de enfermedad de JOHNE (que transmiten por todos lados el MAP) van al matadero y entran a consumo público y eso es una práctica inadmisible.
5) la FDA (control federal de alimentos y medicamentos) debe prohibir la distribución y venta de leche infectada con MAP. Metodos probados y nuevos de pasteurisación deben desarrollarse. Los sistemas convencionales no son aptos ni fiables para erradicación del MAP en leche y asi esta leche con este patógeno aun viable se distribuye por todos los Estados Unidos...poniendo al pueblo bajo riesgos.
6) Deben desarrollarse vacunas para los animales.
7) Guias prácticas han de publicarse y distribuirse a los gastroenterólogos y especialistas de enfermedades infecciosas de forma que puedan empezar con tratamientos anti-MAP en humanos cuando exista sospecha y/o prueba de su existencia en el tejido humano.
8) Tests fiables y seguros deben desarrollarse, serológicos, cultivo, PCR, y puestos a disposicion de los médicos . Ironicamente los veterinarios usan frecuentemente un sistema llamado ELISA para evaluar MAP en animales mientras que no hay nada para pacientes humanos....
9) Estudios controlados , randomizados y a doble ciego son necesarios para evaluar validez de medicaciones existentes para MAC tambien para la Enfermedad de Crohn. Cito aqui estudios de medicinas combinadas como es el caso en los estándares de tratamientos de Tuberculosis. Estos medicamentos no se limitan a los macrólidos Rifabutin, Fluoroquinolonas, Ethambutol y Clofazimina.Pruebas clinicas abiertas usando muchas de estas medicaciones que se mencionan sugieren que pacientes obtienen remisiones duraderas. Sin embargo recaidas, incluso después del uso de antibioticos, no se excluyen y no hay - hasta ahora- punto final definitvo en los tratamientos.
10) Por eso recomendamos a las farmaceuticas a desarrollar terapias más eficaces para erradicar el MAP antes que seguir con tratamientos inmunosupresivos de por vida. Otras drogas que promuevan más la habilidad de los macrófagos a responder contra MAP deberian ser aún más efectivas y menos tóxicas aun que los antibioticos.
11) Una revolucion científica está en marcha implicando un agente infeccioso llamado Mycobacterium Avium Paratuberculosis (MAP) en la etiologóa de la Enfermedad de Crohn. Nosotros pensamos que hay evidencias que obligan ya sugieren que la Enfermedad de Crohn está causada por infección zoonotica que podría prevenirse con medidas serias de salud pública y con prácticas renovadas en la ganadería. Existen además opciones interesantes para la erradicación de bacterias asi como el manejo de apropiada respuesta infecciones. Es desde todo punto de vista social y científico irresponsable el ignorar o minimizar este problema. Nosotros como profesionales de medicinsadebemos liderar el camino en la prevención y cura de la Enfermedad de Crohn.
Por:
Judith Eve Lipton Dra. en Medicina
J.Todd Kuenstner , Dr. en Medicina
David Barash , Dr. en Farmacia
James Biesecker , Dr. en Medicina y en Farmacia
