ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
NUEVOS ASPECTOS QUIRURGICOS
por Dr. José Antón Magarzo
Antes de tratar el tema concreto del tratamiento quirúrgico de la ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) vamos a hacer un recuerdo de aquellas otras enfermedades que afectan al colon y que en un momento dado pueden coexistir con la EII o hacernos dudar de un diagnóstico u otro.
Posteriormente vamos a hacer una revisión de los distintos tratamientos quirúrgicos que se deben realizar tanto en la COLITIS ULCEROSA como en la ENFERMEDAD DE CROHN agrupándolas en una sola entidad (EII), ya que las intervenciones van a ser prácticamente las mismas.
DIVERSOS TIPOS DE COLITIS
Colitis Ulcerosa:
Afecta exclusivamente al cólon o intestino grueso y recto.
Colitis Granulomatosa o Enfermedad de Crohn:
Puede afectar todo el tubo digestivo, desde la boca
hasta el ano, de una manera continua o a saltos.
Colitis Indeterminada:
En un 33% de los casos es muy difícil llegar a un diagnóstico de
certeza incluso en el estudio anatomopatológico de las piezas
extirpadas. Cuanta más experiencia tiene el patólogo, más difícil es
en ocasiones diferenciarlas. Por tanto hemos empezado a hablar de
colitis indeterminada y de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Colitis Infecciosa:
Producida por diversos gérmenes: Salmonella, Shigella,
Campilobacter, Bacilo de Koch ( o tuberculosis intestinal, que produce
en ocasiones lesiones totalmente iguales a las de la EII ) ,
Entoameba histolyca, Schistoma manzoni, Actimomycosis,
Citomegalovirus ( SIDA ) etc.
Colitis Isquémica:
Por lesionas vasculares, generalmente trombósis venosas. Pueden
ser parciales o totales.
Colitis Pseudeomembranosa:
Por el uso continuo de ciertos laxantes. Hacemos referencia por
esta causa también a la Melanosis Coli, producida por el uso de
laxantes antracénicos y las semillas de sen...
Colitis por Radiación:
Llamada también colitis rádica por radio o cobalto-terapia.
Colitis por Diversión, Derivación o Exclusión:
En aquellos casos en que, por la causa que sea, se realice una
exclusión distal del recto o cólon, por el hecho de no pasar por este
segmento el contenido intestinal, se producen graves inflamaciones
en la mucosa que pueden producir graves estenosis. Si se estudian
hitológicamente pueden sugerir lesiones propias de la EII, que
hacen dudar de la conveniencia de reconstruir el intestino o no.
Este detalle hay que tenerlo en cuenta antes de decidir esta
intervención, haciendo previamente un tratamiento de prueba con
irrigaciones a base de ciertos ácidos de cadena corta como el
butírico, propiónico o acético.
Colitis Colágena:
Por enfermedades del colágeno,
como el Lupus Eritematoso.
Colitis Microscópica:
Por graves linfocitos.
Colitis Neutropénica:
En procesos leucémicos (tiflitis o tiflo-colitis) por proximidad
con otros procesos infecciosos como una apendicitis o anexitis.
Colitis Farmacológica:
Diversos medicamentos pueden destruir la flora intestinal y
desproteger la mucosa (p.e. los antibióticos).
Colitis por Vasculitis:
Lesiones de los vasos sanguíneos (tipo Behcet o Wegener)
Proctosis Gay:
Lesiones por continuidad con el ano y márgenes anales.
INDICACIONES QUIRURGICAS DE LA EII
Aparte del megacólon tóxico y una mayor predisposición a
la degeneración en cáncer, complicaciones propias de la Colitis
Ulcerosa, el resto de las indicaciones quirúrgicas se pueden
considerar comunes y por eso las vamos a tratar conjuntamente.
Por otra parte, cada caso habrá de tratarse de un modo
individualizado.
En términos generales se puede estimar que al menos un 90% de los pacientes con EII van a necesitar a lo largo de su vida, algún tratamiento del tipo quirúrgico. Y la media de intervenciones por paciente se estima en 2,4 .
Hay unas indicaciones que vamos a llamar obligadas en las que el paciente se opera necesariamente, a veces en condiciones críticas, que obligan a soluciones no deseables, como pueden ser las ileostomias o colostomias.
La solución ideal seria el poder decidir la intervención de modo efectivo, cuando se considere que ésta es inevitable y elegir la técnica más adecuada. Pero es el momento sin síntomas en que a nadie "le apetece".
El cirujano no debe precipitarse en la solución quirúrgica y el digestólogo no debe obstinarse en el tratamiento médico sin sentido.
Obstrucción Intestinal
Puede ser debida a una inflamación aguda en un brote de la
enfermedad o también por bridas adherenciales de intervenciones
anteriores que llevan suboclusiones u oclusiones verdaderas.
Se deben intervenir resecando las zonas afectadas. Hace años
se hacia una técnica denominada estructurotomia sin extirpar
el intestino, pero hoy dia se ha desechado porque parece ser que
favorece las recidivas.
Abcesos
Se trata de una masa abdominal, a nivel de fosa ilíaca derecha
en lesiones de íleon y ciego y en el lado izquierdo por lesiones del
cólon sigmoides.
Se confirma el diagnóstico por Ecografía o por Scanner.
El tratamiento es médico en casos de abcesos pequeños. Si el
abceso es inmportante se ha de hacer drenaje del mismo, resección
del intestino o ileostomía proximal (casi siempre temporal).
Hemorragias
La hemorragia crónica, oculta, es frecuente y suele pasar
desapercibida.
La hemorragia aguda, cataclísmica, es más frecuente en la
Colitis Ulcerosa .Aunque no se debe de establecer un criterio único
de gravedad, se suele establecer en un número de transfusiones de 6
a 8, como para pensar en el tratamiento quirúrgico, que será la
resección intestinal.
Perforación libre
Da lugar a peritonitis aguda. Tratamiento quirúrgico con resección
intestinal.
Colitis fulminante
Lleva al paciente a una situación general fatal con grave
deterioro de sus constantes vitales. Se tratará de remontarle,
incluso con nutrición parenteral, para ponerle en las mejores
condiciones posibles para una operación.
Cáncer
La EII de larga evolución (más la Colitis Ulcerosa), predispone
al cáncer. En la práctica no es frecuente , ya que al ser enfermos
tratados, seguidos y controlados, es difícil que puedan llegar a
malignización.
Fracaso del tratamiento médico
Se estima que el tratamiento médico deja de ser eficaz cuando
con dosis altas de corticoides ( el equivalente a 75mgrs de Prednisona)
durante más de 6 meses no se consigue una remisión de los síntomas.
O cuando los efectos secundarios de este tratamiento son indeseables.
También cuando fracasó el tratamiento con inmunosupresores y si
a pesar de este tratamiento, existen graves limitaciones en la
calidad de vida del paciente, tanto personal, como de pareja, familiar,
laboral etc....
También se ha de tener en cuenta si el paciente ha sido intervenido
previamente y la cantidad de intestino que se le ha extirpado.
Enfermedad Gastroduodenal
No es una localización frecuente. Generalmente no se hacen
resecciones, sino derivaciones.
Ileitis Terminal
Esta localización, que es la más frecuente en la Enfermedad de
Crohn y que se suele diagnosticar en el curso de una apendicitis
aguda. En estos casos el íleon no se debe tocar si las lesiones no
son graves, hace años incluso se cuestionaba si era prudente
extirpar el apéndice, si no estaba inflamado, por el riesgo de que
se produjeran fístulas, pero hoy en día se extirpa siempre
haciéndolo con esmero.
Uropatia Obstructiva
Debido a la compresión de los uréteres en el caso de abcesos
en el retroperitoneo, por perforación del ileon-ciego en el lado
derecho y del cólon sigmoides en el lado izquierdo. El tratamiento
será quirúrgico siempre.
Retraso en el crecimiento
En los casos de EII en niños sin respuesta al tratamiento médico.
En principio se establecerá nutrición enteral o parenteral y después
se valorará tratamiento quirúrgico con resección.
Complicaciones sistémicas
Con este término nos refermos a las lesiones extradigestivas
como las artritis perféricas, la uveitis, las lesionesde piel
(pioderma gangrenoso de la C.U.) colangitis esclerosantes etc...
Ninguna de estas lesiones es por si misma condicionante de un
tratamiento quirúrgico. Por otra parte, despues de una extirpación
quirúrgica estas lesiones suelen remitir en un 50% de los casos.
Fístulas en la EII
Se pueden hacer varias clasificaciones:
- Por su inicio:
Primarias o espontáneas con los brotes de la enfermedad.
Secundarias a operaciones previas (suelen cerrar solas)
- Por su localización:
Internas:
entero-entéricas (ileo-ileales, ileo-cecales, ileocólicas,
ileo-sigmoides, colo-gástricas, colo-cólicas....) Colo-Vesiculares,
Colo-Vaginales, Colo-Retroperitoneales.
Externas: Entero-colo-cutáneas
- Por su gravedad:
Leves : Diarreas profusas (Tratamiento con colesteramina)
Moderadas: (Tratamiento con Metronidazol, Azatioprina o Mercaptopurina)
Graves: Siempre con tratamiento quirúrgico.
Lesiones perianales y perineales
Segun su origen se pueden clasificar:
- Lesiones primarias cincidentes con afectación del tubo digestivo, como las firas, apéndices, cutáneas, etc.
- Lesiones secundarias a las primarias, como los abcesos, fístulas subcutáneas, estenosis del ano ....
- Otras lesiones no relacionadas con la EII, como las hemorragias, criptitis, fibromas cutáneos, etc.....
ENFERMEDAD RECURRENTE
Según las estadísticas que se manejan vamos a obtener unas
cifras u otras pero en término medio se puede afirmar que van a
recidivar:
- 40% a los 10 años
- 55% a los 15 años
- 65% a los 20 años
¿Qué se entiende por recidiva ?
- Recidiva de los síntomas sin otros signos de enfermedad
- Recidiva de los síntomas con signos de enfermedad
- Recidiva de los criterios que precisan tratamiento quirúrgico
- Cuando con síntomas o sin ellos hay lesiones microscópicas de la enfermedad, después de la cirugía.
Otros aspectos de la recurrencia en EII
- Edad de inicio de la enfermedad.
Siempre se dijo que había una mayor tasa de recidiva en los pacientes más jóvenes, pero haciendo un seguimiento a largo plazo no se encuentra una diferencia significativa. - Edad de la primera intervención o período entre los primeros
síntomas y la intervención.
Tampoco hay diferencia. - Sexo.
Se decía que era mayor en las mujeres. No se ha demostrado. - Bordes de resección afectados.
Los bordes de la resección suelen estar afectados macroscopicamente, microscopicamente o estar sanos. Esta circunstancia no debe de condicionar al cirujano a ser más agresivo. Sólo será una información para hacer un seguimiento más de cerca . - Extensión de la lesión.
Está en proporción directa con la recidiva. - Transfusiones sanguíneas
Se ha discutido mucho sobre su influencia en potenciar o disminuir la imunidad del paciente. Es una cuestión aun en estudio. - Granulomas
También ha habido una interpretación opuesta: positiva y negativa. Es mayor su incidencia en el íleon que en el cólon. - Anastomósis
Tipo de las mismas, término-terminales, término-laterales, o latero-laterales.. - Materiales empleados en las suturas
Tema a discutir.
TECNICAS QUIRURGICAS EN LA EII
Vendrán condicionadas por las situaciones de las lesiones que
el cirujano tenga que extirpar. Según el intestino afectado se
deberá(n) hacer:
- Resecciones segmentarias de íleon o cortocircuitos
- Resecciones del íleon terminal.
(Lo nombramos en lo sucesivo RIT) - RIT del ciego.
- RIT y del cólon derecho (ileotransversotomia)
- Colectomias segmentarias (anastomósis colo-cólicas)
- RIT y colectomía total con aleostomía ileo-rectal.
- RIT y colectomía total con aleostomía y exclusión distal. (Hartmann)
- Ileo y/o coloprotectomía total con ileostomía definitiva.
- Amputación de recto con ileostomía definitiva
Esto se puede hacer si el paciente se interviene un tanto precozmente. Si se teme que en la mucosa del recto queden lesiones, se intentará realizar la extirpación de la misma y la anastomosis ileoanal.
Estomas.
Cuando se ha tomado la decisión de dejar un estoma, este se ha
de marcar previamente a la cirugia, para evitar los pliegues
cutáneos o las particularidades anatómicas del paciente
(p.e.jorobado...)
Otro aspecto será luego la elección de las bolsas a usar.
Creemos que en el primer postoperatorio son prácticas las bolsas
de dos piezas para no erosionar tanto la piel circundante.
Las de una pieza para después. La bolsa ha de tener por lo menos
un centímetro alrededor del estoma.
ACCU ACTUAL Nro.3 - Asturias - Junio 1996
ACCU ACTUAL Nro.4 - Asturias - Agosto 1996
