NUEVOS MEDICAMENTOS
Por la Dra. Elena Fernandez del Hospital Valle del Nalón
Definición
El concepto de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) se aplica fundamentalmente a 2 entidades: Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn, aunque en un número no despreciable de casos, no somos capaces de hacer un diagnóstico diferencial entre ambas entidades ( 10-15% de los casos), hablando entonces de Colitis Indeterminada, define una afectación inflamatoria crónica del tubo digestivo que evoluciona de modo recurrente con brotes y remisiones y puede presentar diversas complicaciones u manifestaciones extradigestivas.Epidemiología
Se puede considerar que las características epidemiológicas de la enfermedad de crohn y de la colitis ulcerosa son prácticamente superponibles, Ambas enfermedades son mas frecuentes en EEUU, Canadá y Norte de Europa. Presentan una prevalencia intermedia en los países mediterráneos y finalmente son mas raras en Africa, Oceania y Japón.
Se habla de una incidencia de 1-6 casos/100.000 hab./año para la E.C. y de 5-10 casos/100.000 hab./año para la C.U.
En España es más frecuente en el Norte que en el Sur. En concreto en nuestra área sanitaria que incluye una población de 95.000 personas, desde 1976 a 1997 fueron diagnosticados 132 casos de CU, 64 de EC y 5 de Colitis indeterminada, con una incidencia de 5,8 casos/l00.000 hab./año para la CU y de 3 casos/100.000 hab./año para da EC.
Se ha observado un aumento de la incidencia de la EII, la incidencia de la CU, se ha multiplicado por 2-3 mientras que la EC se ha multiplicado por 10.
Pues bien, en nuestra área sanitaria se ha observado en el año 1996/97 una incidencia de 6,8 casos/100.000 hab./año para EC y de 9,5 casos /l00.000 hab./año para C.U.
En la literatura se habla de una mayor incidencia de la EII en el sexo femenino, población de procedencia urbana y ante la existencia de antecedentes familiares (que se cifra hasta en un 20% de los pacientes)
En nuestra área sanitaria no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto al sexo, nivel de estudios, procedencia (rural/urbana) y/o existencia de antecedentes familiares.
La edad de diagnostico se cifra en 2ª-3ª década de la vida para la EC y se habla de 2 picos para la CU, uno de los 20-40 años y otro entre los 60-80 años.
En nuestra área sanitaria observamos una edad de diagnostico significativamente inferior para la enfermedad de crohn (31,5+/-13,2) vs(44,7+/-18,7).Etioatogenia
Etiología desconocida
- Factores genéticos: Apoyado por la existencia de antecedentes familiares.
- Factores psicológicos: "Labilidad emocional" probablemente secundario a curso evolutivo.
- Factores ambientales:
Dietas pobres en residuos, etc.
Tabaco: EC más frecuente en fumadores, CU más frecuente en ex-fumadores
Fármacos
Agentes infecciosos
- Factores inmunológicos apoyados por:
Alta frecuencia de manifestaciones extradigestivas
Asociación con otras enfermedades de naturaleza autoinmune
Presencia de infiltrados lincocitos en mucosa lesionada
Respuesta favorable a fármacos inmunosupresores.
"PROBABLEMENTE EXISTA ALGUN COMPONENTE GENETICO QUE HAGA QUE DETERMINADAS PERSONAS ELABOREN UNA RESPUESTA INMUNOLOGICA EXAGERADA ANTE DETERMINADOS ANTIGENOS DEL TUBO DIGESTIVO"
CLINICA
Existen una seria de síntomas ante los cuales nosotros sospechamos la presencia de una EII:
Manifestaciones digestivas:
- Diarrea
- Dolor abdominal
- Recto-mucorragias
- Pérdida de peso
- Fiebre
- Enfermedad perional
- Complicaciones
- Fístulas y Estenosis: frecuente en EC
- Megacolon
- Neoplacia, sobre todo en Colitis de larga evolución
Manifestaciones extradigestivas:
- Osteoarticulares: Artropatía
- Cutáneas: Eritema nodoso~ pioderma gangrenoso
- Oculares: Conjuntivitis, Uveitis
- Hepatobiliares: Esteatosis, alteración de pruebas de función hepática, Colangitis esclerosante, Litiasis
- Hematológicas: Aumento de leucocitos y plaquetas, lo que origina un estado de hipercoagubilidad que aumenta el riesgo de embolia pulmonar.
Diagnostico:
- Parámetros clínicos, bioquímicos y hematológicos
- Métodos radiológicos.
- Métodos endoscópicos: Son los métodos de diagnóstico por excelencia puesto que permiten la toma de biopsias y el estudio anatomo-patológico de la muestra.
- Ecografia y TAC abdominal: Fundamentalmente dirigidos al estudio y despistaje de complicaciones, tales como fístulas, abscesos,etc.
- Gammagrafia de leucocitos marcados.
Tratamiento:
- Soporte nutricional y medidas generales
- Sulfasalazina y derivados S-ASA
- Esteroides. "Nuevos esteroides: Budesonide"
- Imunosupresores: Azatioprima, Mercaptopurina, Ciclosporina
- Antimetabólicos: Metotrexate
- Antibióticos: Metronidazol, Quinolonas, Ampicillina
- Otros: Interferon, Ac.grasos de cadena corta, Lidocaina Anti-cay, Interleukin etc.
Nuevos esteroides: BUDESONIDA
Cápsulas para el tratamiento de EC
Los Glucocorticoides son la terapia más efectiva para controlar la EC activa. Cuando el fármaco llega a la célula se fija el receptor de Glucocorticoide que es idéntico en todos los tejidos y lo activa suprimiendo los eventos inflamatorios.
La eficacia de los glucocorticoides en el tratamiento de la EC se consigue a expensas de unos considerables efectos secundarios, unos a corto plazo y reversibles pero otros más a largo plazo y algunos irreversibles, por ejemplo osteoporosis, cataratas, glaucoma, retraso del crecimiento en niños, supresión del eje Hipotálamo-Hipofisoadrenal ..... etc.
La terapia tópica con Glucocorticoides es altamente efectiva en la rinitis alérgica y en el asma como ya está demostrado. Los objetivos de uno de Glucocorticoides tópicos en el tratamiento de la EC son proporcionar una potente acción antiinflamatoria, aliviando por tanto los síntomas de la enfermedad, minimizando los efectos sistémicos adversos.
Como todo Glucocorticoide, la Budesonida ejerce sus efectos por fijación a los receptores Glucocorticoides intercelulares. El complejo resultante penetra en el núcleo de la célula e influye en la transcripción génica.
Existe una correlación directa entre la afinidad de un Glucocorticoide por el receptor glucocorticoideo y su potencia antiinflamatoria. Budesonida tiene una afinidad 15 veces superior para el receptor de glucocorticoide que la prednisolona y por lo tanto una potencia antiinflamatoria 15 veces mayor,
La budesonida en cápsulas (Entocord) se administra en cápsulas de gelatina dura que contiene 3 mg. de Budesonida distribuida en aproximadamente 100 gránulos de liberación ileal controlada, gránulos de aproximadamente 1 mm, con un núcleo de azúcar inerte rodeado de particulas de budesonida fijadas a una matriz de un polímero de etilcelulosa insoluble que hace que se liberen en el ileon terminal y colon ascendente y por fuera un recubrimiento entérico resistente al ácido del estómago.
Las cápsulas se ingieren con agua y no deben masticarse.
La ingesta de alimentos no parece tener relación clínica aunque su toma concomitante aumenta la tasa y extensión de la absorción del fármaco.
La budesonida en cápsulas de liberación ileal controlada llega al ileon terminal y colon ascendente donde el 68% es absorbido con una biodisponibilidad sistémica de solo el 10% gracias a su extensa inactivación de primer paso por el hígado, además sus principales metabólicos tienen una potencia glucocorticoidea baja por baja afinidad por el receptor, se elimina por vía urinaria y biliar.
El perfil toxicológico de la budesonida se ha probado en muchas especies animales con un amplio espectro de dosis. Los resultados han demostrado:
- Efectos similares a los glucocorticoides de referencia en dosificación aguda, dosificación crónica y en los estudios de fertilidad/reproducción.
- Efectos sistémicos adversos no significativos en los monos cynomolgus (primates que tienen una sensibilidad a los glucocorticoides similar a los humanos)
- Sin efectos adversos en la mucosa gastrointestinal¿
Diversos estudios clínicos han demostrado que la Budesonida cápsulas (Entocord) es tan efectiva como la prednisolona en tratamiento de la EC ileal, ileocecal o de colon ascendente a la vez que posee un perfil de tolerancia mas favorable. Además se ha demostrado que Entocord cápsulas prolonga significativamente el tiempo hasta la recidiva en pacientes con enfermedad en remisión.
Se han llevado a cabo diversos estudios tanto en EC activa (Entocord vs placebo, prednisolona o 5 ASA) como en EC en remisión. Actividad/remisión en base al CDAI (índice de actividad de la EC que cuantífica las variables descritas en la gráfica 2)
El resumen de los estudios (añadir el estudio de Thomsen y Derek Jewell) que comparó Budesonida (Entocord) 9 mg/día versus Mesalazina 2 gr./2veces al día. Incluyó 182 pacientes con un período de seguimiento de 16 semanas concluyendo que Entocord es significativamente más eficaz que la Mesalazina en inducir la remisión de EC activa en pacientes con EC ileal, ileocecal o colon ascendente.Conclusión
Entocord cápsulas está indicado en inducción y mantenimiento de la remisión en pacientes con EC de leve a moderada actividad de afectación ileal, ileocecal y de colon ascendente. La dosis óptima ante el brote activo es de 9 mg. una vez al día en dosis única antes del desayuno durante 8 semanas, es tan efectivo como la prednisolona y mejor tolerada. La dosis de mantenimiento se ha establecido en 6 mg.
Está contraindicada en alergia a Budesonida, infecciones bacterianas/vírico activas.
Existe poca experiencia en niños. No parece precisar ajuste de dosis en el anciano. De momento se recomienda evitar en el embarazo/lactancia y precaución con su uso en: tuberculosis, diabetes, hipertensión arterial, cataratas, glaucoma, úlcera péptica, varicela, sarampión, situaciones de estrés, etc.ACCU ACTUAL - Nro.16
Asturias -Agosto 1998
