MANIFESTACIONES EXTRA INTESTINALES

por Dra.C.Saro Gismera
(Reunión de la A.C.C.U. - Diciembre 1997

Se comenta un grupo de enfermedades que habitualmente acompañan, preceden o siguen al diagnóstico de la EIIC, En orden a su etiologia las dividimos en varios grupos.

Grupo A:
En general, se trata de un grupo de enfermedades definidas por el desconocimiento de su etiología y patogenia, de carácter inflamatorio crónico que tienen un órgano diana específico. Muchas de ellas se asocian formando unos síndromes definidos como puede ser el Síndrome de Reiter...Tiene una llamativa agregación familiar entre ellas.

Grupo B:
Otro grupo de enfermedades, más conocidas son debidas a cuadros alérgicos.

Grupo C:
A lo largo de la evolución de la EIIC. se produce la malabsorción de detenninados productos: vitaminas, oligoelementos, minerales, proteínas, que van a provocar cuadros claramente definidos por su etiología y con tratamiento conocido y efectivo.

Grupo D:
Finalmente, otro grupo de alteraciones, son provocadas por los propios fármacos utilizados en el tratamiento de dichas enfermedades,

GRUPO A:
Dentro de este grupo, las más frecuentes corresponden al área de reumatología, forman parte de las llamadas Artopatías enteropáticas, en las que se supone que el tracto gartrointestinal está íntimamente implicado en la patogénesis de la artropatia.

El aumento de permeabilidad de la mucosa intestinal demostrado no solo en los enfennos, sino el algunos familiares de éstos, implicaría una causa genética que provocaria una alteración estructural de la mucosa lo que facilitaría el paso de antígenos alimentarios o bacteriano-virales.

Las manifestaciones EXTRA INTESTINALES podrían deberse a estas mismas macromoléculas, pero este hecho no ha podido ser demostrado.
Por lo que se sugieren mecanismos de hipersensibilidad o reactividad cruzada entre antígenos bacterianos, intestinales y articulares a través de los cuales el propio sistema inmune sería el responsable de las alteraciones articulares.

En este grupo incluimos la artropatía de la E.I.l.C., la artritis reactiva por bacterias entéricas, algunas espondiloartropatias seronegativas, espondilitis anquilopoyetica, artritis crónica juvenil de inicio tardío, enfermedad de wipple, artritis del síndrome carcinoide, colitis colágena, artritis de la enfermedad Celíaca y la artropatía que desarrollan los pacientes con By-pass intestinal.

En la mayoría de estas enfermedades, predomina la inflamación de estructuras vertebrales, articulares y periarticulares.
Tienden a superponerse dos o más manifestaciones extraarticulares, como Psoriasis, conjuntivitis, uveítis, E.I.I.C., úlceras orales, genitales, uretritis, prostatitis o eritema nodoso, pioderma gangrenoso y uveítis.

Se caracterizan por ausencia del Factor Reumatoide sérico y de nódulos reumatoideos. La artritis periférica es oligoarticular, asimétrica, de predominio en extremidades inferiores y migratoria, asociandose Entesitis o inflamación de la inserción de los tendones en los huesos y sus fascias.

Alta frecuencia de sacroileítis con o sin espondilitis. Suele asociarse al Antígeno de Histocompatibilidad HLA-B27.

ARTRITIS PERIFERICA:
Aparece en el 9-22% de los pacientes por igual para ambos sexos, más frecuente en E.C.(20-22 %).
Esta diferencia parece relacionada con una mayor extensión de la enfermedad en la E.C.

Manifestaciones Clínicas:
Las manifestaciones clínicas pueden ser de diferente intensidad, desde solo dolor sin casi expresión inflamatoria externa, hasta gran inflamación con dolor, rubor, calor y tumor.
La entesitis es frecuente y característica, sobretodo en el tendón de Aquiles y en la fascia plantar.
En el 20% de los casos, dura entre dos y doce meses.
La recidiva es poco frecuente y disminuye con la evolución. Suele remitir sin secuelas, aunque tras varias recidivas puede haber algún grado de impotencia. Un 10% se presenta antes que la E.I.I.C. La norma es la remisión tras la colectomía.

El Eritema nodoso, aparece en el 3% de las C.U. pero si hay artritis aparece en el 25%. El pioderma no se relaciona con la aparición de la artritis.

Tratamiento:
Es eficaz el uso de antiinflamatorios no esteroideos, aunque algunos como la indometacina el ácido mefenámico y derivados, pueden provocar empeoramiento de la enfermedad.
En oligoartritis, puede ser eficaz la infiltración local con corticoides. Los corticoides generales reducen la artritis.
La artritis no será nunca por sí sola indícación de cirugía.
La Sulfasalazina es eficaz en el tratamiento de la artritis.

ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA:
Se desarrolla en el 2-7% de la E.I.I.C. (Muy superíor a la frecuencia en la población general que del 0,1- 0,25%.
En un 33% de los pacientes que sufren ambas enfermedades, la espondilitis precede a la E.I.I.C, siendo el 70% HLA-B27+ y en el 25% aparece uveítis.

El 25% de los enfermos desarrolla la espondilitis en el curso de la E.I.I.C. y solo un 39% tienen HLA-B27+, sin uveítis.

En el 42% la aparición de ambas enfermedades es simultánea.

La actividad de ambas enfermedades es independiente.
La colectomía no mejora la espondilitis.

Tratamiento:
El mismo que la en la forma primaria. Antiinflamatorios no esteroideos y cinesiterapia.

Artropatías Enteropáticas:

  • Artropatía de la E.I.I.C.
  • Artritis reactiva por bacterias entéricas.
  • Espondiloartropatias seronegativas.
  • Espondilitis anquilopoyetica.
  • Artritis crónica juvenil de inicio tardío.
  • Enfermedad de Wipple.
  • Artritis del síndrome carcinoide.
  • Artropatía de la colitis colágena.
  • Artritis de la Enfermedad Celíaca.
  • Artropatía por Bypass intestinal.


Características:
  • Inflamación de estructuras vertebrales, articulares y periarticulares.
  • Ausencia del Factor Reumatoide sérico y de nódulos reumatoideos.
  • Se asocian con dos o más manifestaciones extra-articulares.
  • Suelen asociarse al Antígeno de Histocompatibilidad HLA-B27.

Grupo A - Artropatía Enteropática:


C.U.
(248)		 E.C
(218)		 C.I.
(15)		 E.I.I.C
(481)
OSTEOMUSCULAR Artritis 11 18 2 31 (6.5%)
Espondilitis 4 5 0 9 (1.9%)
Sacroileitis 6 8 0 14 (2.9%)
Dolor Osteomusc.
inespecífico		 15 15 2 32 (6.6%)
Tensiovitis 5 1 2 8 (1.6%)
TOTAL 51 47 6 114
Se asocia frecuentemente:
DERMATOLOGICAS Pioderma Gangrenoso 3 1 1 5 (1%)
Eritrema Nodoso 13 7 3 23 (4.8%)
Ulceras Aftosas 3 4 2 9 (1.9%)
Dermatisis Contacto 4 0 2 6 (1.2%)
Psoriasis 4 2 0 6 (1.2%)
TOTAL 24 13 8 49
OFTALMICAS Uveitis.Epiescleritis 3 3 0 6 (1.2%)



Grupo B - Alergias:


C.U.
(248)		 E.C
(218)		 C.I.
(15)		 E.I.I.C
(481)
ATOPIAS
ASOCIADAS		 Rinitis alérgica 5 2 1 8 (1.6%)
Asma 14 9 0 23 (4.8%)
Dermatitis de contacto 4 0 2 6 (1.2%)

GRUPO C:
Muchos de los enfermos con E.I.I.C. presentan malnutrición energético- proteica, situación que va a depender del grado de actividad de la enfermedad, de su extensión y de la localización de la misma. Aparece en un 20-80% de los enfermos. Esta situación carencial se asocia a deficiencia de vitaminas y oligoelementos y su causa es multifactorial:

Grupo C - Alteraciones secundarias a malabsorción-desnutrición:


C.U.
(248)		 E.C
(218)		 C.I.
(15)		 E.I.I.C
(481)
GENERAL Estado Carencial



OSTEOMUSCULAR Osteoporosis



DERMATOLOGICAS Pelagra
1
1
DIGESTIVAS Esteatósis Hepática 1

1
HEMATOLOGICAS Anemia carencial
Fe,Vit.B y Ac.Fólico



RENALES Nefrolitiasis 18 22 11 51 (10.6%)