TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CRONICA.

Dra.Cristina Saro Gismera

Ap.Digestivo - Hospital de Cabueñes

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Con el termino de EIIC nos referimos a de un grupo de enfermedades, caracterizadas por Inflamación crónica del tubo digestivo, de etiología desconocida, curso clínico variable y tórpido, que frecuentemente se asocia con manifestaciones extra- intestinales.

DIFERENTES FASES DE TRATAMIENTO
1.- Remisión del brote agudo 2.- Mantenimiento de la remisión 3.- Situación de Cortico-dependencia 4.- Situación de Cortico-resistencia 5.- Recidiva post-quirúrgica (EC)
6.- Situaciones especiales	CU aguda Grave. Megacolon tóxico. Enfermedad Perianal Enfermedad Fistulosa Masa Abdominal/Absceso Oclusión Intestinal Pouchitis

 

 

1.- TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

MODULAR LA RESPUESTA INMUNE REDUCIR EL CONTENIDO ANTIGÉNICO INTRALUMINAL REDUCIR LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA

 

Terapia Génica Terapia Inmunomoduladora Antibióticos Inhibidores de eicosanoides Suplementos nutritivos Anti-oxidantes Miscelánea

1. 1.- TERAPIA GÉNICA

- Linfocitos Transgénicos - Virus DNA

Base:Alteración Genética.

La incorporación de la biología molecular al estudio de la etiopatogenia de la EIIC nos ha permitido conocer la contribución genética al desarrollo de la enfermedad, permitiendo identificar locus responsables en al menos dos cromosomas, pero con gran heterogeneidad que explica las variaciones en el comportamiento de la enfermedad en los diferentes sujetos, tanto en la expresión clínica como en la extensión. En los próximos años, nuevas investigaciones nos permitirán, a través de estudio genético de los genes encausados en la actualidad, no solo conocer futuros candidatos a padecer la enfermedad, sino valorar subgrupos de enfermedad, severidad, respuesta al tratamiento y extensión. Posiblemente también pueda controlarse la enfermedad mediante terapia génica.

Esta alteración genética induciría a una alteración en la regulación de la inmunidad de la mucosa intestinal, alteración en la difusión de las membranas y de la autoinmunidad.

Terapia: En forma experimental, se están empleando Linfocitos Transgénicos marcados o Virus DNA con las secuencias de locus defectuosos reparadas, que irán a los órganos diana para, a través de transducción, inducir la proliferación de las moléculas proteicas y los linfocitos "sanos" adecuados.

1. 2.- TERAPIA INMUNOMODULADORA

- Anticuerpos Monoclonales. - Citocinas/Antagonistas (IL-1; IL-2; IL- 10)             - Azatioprina; 6-Mercaptopurina             - Ciclosporina A             - Methotrexate             - Micofenolato (Mofetil)                         - FK- 506 (Tacrolimua)                         - Rapamicina                         - Metronidazol                                  - Inmunoglobulinas IV                                  - Aféresis de cel. T o Linfoplasmaferesis

Base: se reconoce en este grupo de enfermedades una alteración en los procesos inmunitarios, ya sean los causantes de enfermedad o un resultado de ésta.

Citocinas.

Las Interleuquinas, median funciones biológicas actuando como hormonas paracrinas. Unas interleukinas son pro-inflamatorias, mientras que otras (IL-4; IL-10) actúan como reguladoras de las anteriores.

El TNF-@ (Factor de Necrosis Tumoral TNF-Alfa), aparece circulante por todo el organismo y unido a la célula efectora. En su unión al receptor de la célula receptora, induce a su destrucción. TNF-@ y también IL-1, inducen el comienzo de la respuesta inflamatoria, provocando la expansión de la respuesta a otras células. El TNF-@, aumenta en el contexto de todas las inflamaciones. Al bloquear el TNF-@, se revierte la inflamación. Modula la producción de citocinas (IL-1, IL-6), con lo que potencia el proceso de la inflamación. Se demuestra en su forma activa en la pared del intestino y en forma sistémica.

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En la EIIC, aparecen dos patrones distintos de secreción de citocinas: la EC responde con un patrón Th1 y la CU responde con patrón Th2.

Th-1 (EC) TNF-6 IL12 / IL6 /IL-1 beta IFN Gamma Secreción deficitaria de IL-1RA IL-1 / IL1-RA con significativo descenso.		Th-2 (CU) IL-4 / IL-5 / IL-10 / IL-1RA TGF - Beta

 

 

Este patrón de afectación en la EC, es la base para futuros tratamientos de forma que se inhibe o bloquea el patrón Th1, bloqueando los receptores o las moléculas de adhesión, bloqueando la activación de factores intracelulares, bloqueando la transcripción y expresión de genes o bloqueando la síntesis/liberación de TNF-@.

Se considera que la afectación inflamatoria de la EIIC se produce por un disbalance entre las citocinas pro-inflamatorias y las anti-inflamatorias.

LINFOCINAS
Pro-inflamatorias	Anti-inflamatorias
TNF-@, IL-1 beta, IL-8, IL-12, IFN-gamma.	IL-1ra, IL-4, IL-10, IL-13, TGF beta.

- Anti -TNF-@ (Infliximab)(Remicade).

El TNF-@, es una potente citocina proinflamatoria, presente en exceso en la mucosa intestinal de los pacientes con EC activa. El anticuerpo quimérico A2 es un anticuerpo monoclonal que se une con gran afinidad y especificidad al TNF-@ humano. Reduce la infiltración de células inflamatorias y la producción de TNF-@ en las áreas inflamadas del intestino, reduciendo la proporción de células mononucleares de la lamina propia c apaces de expresar TNF-@ e Interferon gamma, disminuyendo los niveles de IL-6 y proteína C reactiva. Farmacológicamente, se puede inhibir su liberación (Pentoxifilina) o su unión selectiva al receptor específico.

Dos ensayos controlados, uno en 108 EC moderada-severa y otro en 94 EC fistulosa, se mostraron eficaces en el 82% (16% placebo) del primer estudio y en el 68% (26% placebo) del segundo estudio. Respuesta en 2-3 semanas, con duración de la respuesta de 12 semanas. Reaparecen fistulas en el 15% de los pacientes tratados.

Indicaciones: EC moderada-severa con respuesta inadecuada a tratamiento convencional.

EC fistulosa.

Efectos secundarios: a la larga, aun por determinar. En los ensayos: desarrollo de anticuerpos antiquiméricos (HACA) en 1/40 tratados, con reacciones urticariales y posible shock anafiláctico. Posible aumento de infecciones aunque no se ha demostrado esta situación por encima de los controles con placebo, no habiendo aparecido gérmenes oportunistas. Se ha comunicado la aparición de linfoma, no atribuible al fármaco. Síndrome lupoide. Síndrome gripal asociado a la infusión.

INMUNOMODULADORES

AZATIOPRINA, 6-MERCAPTOPURINA. (Imurel).

Ensayada con buenos resultados tanto en CU como en EC, refractaria a tratamiento corticoideo (Actividad inflamatoria mantenida a pesar de tratamiento corticoideo 6 meses) y cortico dependiente (recidiva tras dos intentos de reducir dosis de corticoides por debajo de 20 mg/día).

Según los últimos estudios, empleando dosis menores y durante más de 6 meses, su efectividad está en torno al 70% de respuesta. En el estudio de Present obtiene una efectividad del 80% en CU refractaria y corticodependiente. El tiempo medio de respuesta es de tres meses. En un 20 % de los casos, la respuesta tarda 6 meses, lo que limita su uso en muchos casos. Entendemos como respuesta completa la supresión total de corticoides y respuesta parcial, la reducción d e la dosis de corticoides al 50%, o bien valorado según los índices de actividad.

Más ensayada en EC. Efectiva en corticodependientes, corticorrefractarios (tasa de respuesta: 64-70%), como en el tratamiento de la enfermedad perianal y algo menor, en la enfermedad fistulosa.

Una vez obtenida la remisión clínica, se acepta una duración media del tratamiento de 4 ó más años, período en el que aparece una menor tasa de recidivas (10% contra 75%). Queda por definir la dosis media y el tiempo de mantenimiento.

Indicación:

• EC y CU cortico-refractaria y cortico-resistente.
• EC Perianal.
• EC Fistulosa.
• Sin datos en prevención de recurrencia post-quirúrgica.

Efectos secundarios:

Pancreatitis (3,3%), Depresión de médula osea (2%), Reacciones alérgicas, Hepatitis tóxica (0,3%). Inmunodepresión con complicaciones infecciosas. Tumores (3,1%).

* Por hipersensibilidad (obliga a suspender el tto): Artralgias, fiebre, exantema, pancreatitis, hepatotoxicidad.

* Dosis dependiente: intolerancia gastrointestinal, toxicidad sobre la médula osea.

MICOFENOLATO (Mofetil)(Roche, uso compasivo)

Efectos secundarios:

Dispepsia, nauseas, vomitos, diarrea leves y dosis-dependiente.

Mielotoxicidad con anemia y leucopenia reversible al suspender el tratamiento.

Aumento de riesgo neoplásico, sobretodo S. Mieloproliferativo (0,6%), de dudosa atribución al fármaco, dado que son enfermos inmunodeprimidos.

Teratogénico, por lo que no debe instaurarse en embarazo.

Ventajas sobre Azatioprina:

Rapidez de acción.

Mayor selectividad sobre las células que carecen de la vía alternativa en la síntesis de guanidas, es decir los linfocitos.

No toxicidad pancreatica.

METHOTREXATE

Su respuesta terapéutica aparece entre los 2-3 semanas. En los pocos ensayos controlados parece inducir un 40% de respuestas (frente a placebo) en EC cortico dependiente con dosis superiores a 20 mg de prednisona., con mala respuesta al tratamiento a largo plazo. Poco ensayado en CU.

Indicación: EC refractaria o cortico-dependiente a dosis >20mg (Prednisona).

Escasos efectos secundarios: Alteración de la función hepática con dosis acumulativa-dependiente (seguro hasta una dosis acumulada de 4 gramos). Neumonitis por hipersensibilidad, nauseas, dolor abdominal y diarrea

CICLOSPORINA A.

En ensayos clínicos, se ha mostrado eficaz en 1-2 semanas, en posología IV para la CU. Sin embargo, la respuesta inducida, no es duradera, al menos con dosis no toxicas, por lo que su utilidad se limita a la CU aguda grave, resistente a corticoides. El estudio de Lichtiger, publicado en gastroenterology 1992, en 76 enfermos de CU aguda, grave, con dosis de 4 mg/Kg/día en forma IV, obtiene una respuesta del 80%, de los que el 50-60% mantienen la respuesta. Siempre valorando cirugía, tras tratamiento de 10 días. El indice de recidivas al suspender el tratamiento es muy elevado. Se desaconseja su uso prolongado por nefrotoxicidad. La vía oral no es útil en la EC, y la vía IV en EC se desconoce. Se ha demostrado poco útil en la remisión de la enfermedad perianal y nula respuesta en la enfermedad fistulosa. Solo utilizar en ensayos controlados. En ensayos para tratamiento tópico y vía oral.

Indicaciones:

CU:
- Actividad crónica:
  Oral. Sin ensayos clínicos
  Aguda grave: IV
  Proctitis resistente: Tópica en enemas.
  
EC:
  Perianal: oral o IV.

Efectos secundarios:

HTA, Nefrotoxicidad, Hiperplasia gingival, hipertransaminasemia, Colostasis, Pancitopenia, Parestesias, crisis epiléptica( se provoca por el excipiente, y depende de nivel bajo de colesterol) hirsutismo, nauseas, dolor abdominal y diarrea. Descritas infecciones oportunistas y Linfomas.

Tacrolimus: FK-500

Más potente que la Ciclosporina. Probablemente igual de eficaz con menores dosis y menores efectos secundarios. Se ha demostrado útil en el tratamiento del pioderma gangrenoso asociado a EC, así como en el cierre de fistulas, que no respondían a otros tratamientos. De momento en estudios preliminares.

 

1. 3 - ANTIBIÓTICOS

- Metronidazol - Ciprofloxacino - Trimetroprin- Sulfa - Rifampicina; Rifabutin - Ethambutol

 

Los Antibióticos en la EIIC se utilizan en base a dos conceptos distintos:

A.- Como antibióticos bactericidas.

B.- Por el poder inmuno-modulador de algunos de ellos. (Macrólidos: Ciclosporina, FK.500 (Tacrolimus), Rapamicina y Metronidazol.

El uso de antibióticos como bactericidas en la EIIC, está basado en la creencia de que el desarrollo de la enfermedad podría relacionarse con un factor de contacto inicial, generalmente bacteriano o viral (virus del Sarampión), también se han implicado micobacterias. Como factor desencadenante, pondría en marcha los mecanismos inmuno-inflamatorios, y en este grupo de enfermos genéticamente predispuestos, se perpetuaría la liberación de los factores de la inflamación, produciendose el daño tisular. También se cree que el paso del contenido intestinal puede ser el desencadenante de la recurrencia de la enfermedad, por lo que la alteración de su flora con antibióticos puede prevenir la recurrencia. Se utilizan también en la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano.

Esto ha llevado a ensayar numerosos antibióticos tanto para hacer entrar en remisión la enfermedad activa, como para mantener dicha remisión clínica. (Tobramicina, Rifampicina, Rifabutin, Macrólidos.)

Los dos mas ensayados y con mejor respuesta han sido el Metronidazol y/o Ciprofloxacino.

En la CU activa, no hay evidencia de efectividad en la respuesta a tratamiento con ninguno de ellos, y solo se emplean en el manejo de las formas fulminantes, para evitar la sobreinfección.Tampoco hay estudios contrastados.

 

METRONIDAZOL

Antibiótico Anaerobicida. Escasos resultados en CU. Algunos autores lo recomiendan en los brotes agudos graves, (500 mg IV/8 horas), como preventivo de sobreinfección sin estudios contrastados.

Metronidazole y Ciprofloxacino pueden ser una alternativa al tratamiento esteroideo en fase aguda de la EC. (Prantera C. An antibiotic regimen for the treatment of active Crohn's disease: a randomized, controlled clinical trial of metronidazole plus ciprofloxacin. Am J Gastroenterol 1996; 91: 328-32.)

Ciprofloxacino y Metronidazol son bien tolerados y tienen buena respuesta en conseguir remision de la enfermedad de Crohn activa , particularmente en los que tienen afectación de colon.

Activo en enfermedad perianal, fistulas y sobrecrecimiento bacteriano en EC, con recidivas frecuentes en la supresión del fármaco.

Efectivo en evitar la recurrencia. Dosis de 20 mg/Kg/día durante tres meses tras la cirugía, evita la recurrencia en el 25% contra el 4% con placebo. Esta actividad va descendiendo con el paso de los años, de forma que a los 4 años no es significativo

Indicaciones: en enfermedad perianal, fistulosa y abscesos. Prevención de recurrencia.

Efectos secundarios: Parestesias (50%), Ataxia, vértigo, encefalopatía, neutropenia, malestar abdominal, nauseas, sabor metálico.

1. 4. - CONTROL DE LOS MECANISMOS DE LA INFLAMACIÓN. INHIBIDORES DE EICOSANOIDES.

- Sulfasalazina - 5-ASA - Esteroides - Inhibidores de la 5-Lipoxigenasa (Zileuton) - Ac.Grasos serie 3 : EPA (grasa de pescado) - Antagonistas de Leucotrienos - Inhibidores de PAF

 

Base:
ÁCIDOS GRASOS

Se conoce que las membranas celulares (incluidas las de la célula de la pared Intestinal), basan su estructura en los fosfolipidos, compuestos fundamentalmente por ac. grasos Poli-insaturados (AGPI), con predominio de las series 6 y 3 (Linoléico - C18.2n.6 y Alfa Linolénico - C18.3n.3). A mayor presencia de AGPI en las membranas, mayor difusión presentarán estas, lo que favorece los mecanismos de la inflamación.

La serie 6 y su derivado por hidrólisis, el ácido Araquidónico, es más abundante en las membranas del organismo humano, pero puede modificarse esta tendencia manipulando la dieta, restringiendo alimentos ricos en ácidos grasos de la serie 6 y potenciando la serie 3, con lo que aumentarán, los metabolitos de esta serie 3 (ácido Eicosapentaenoico y ácido Docosahexaenoico), cuyos productos metabólicos son menos lesivos.

El interés del estudio de los AGPI, radica en que su alteración, puede influir en la función celular y en particular en las células inmunocompetentes y en la posibilidad de manipular su composición a través de la dieta. En algunos estudios preliminares, se ha sugerido, que los ácidos grasos derivados de la serie 3, pudieran ejercer efecto anti-inflamatorio en la EIIC activa. Se ha observado un cambio en la composición de los eicosanoides trás estos tratamientos, potenciandose los derivados de la serie 3 en detrimento de los de la serie 6. De cualquier manera, no está claramente establecido su efecto terapéutico beneficioso.

La inhibición de PGE mediante Indometacina favorece la aparición de brote de actividad.

La hipótesis que explicaría los efectos deletéreos del bloqueo de la vía de la Ciclooxigenasa, sería por potenciación de la vía de la Lipooxigenasa, con aumento de los LT (Quimiotácticos sobre Linfocitos PN. Liberación de radicales libres por parte de los LPN acumulados. Aumento permeabilidad vascular. Actividad vasoconstrictora.)

 

 

 

SULFASALAZINA.

Descubierta su actividad clínica en la Colitis ulcerosa a lo largo de tratamientos empíricos de la Artritis Reumatoide en los años cuarenta.

La SFSZ es la unión de Sulfapiridina y 5-Aminosalicilico (5-ASA), mediante enlace diazo. (-N=N-). Inicialmente se piensa que el principio activo es la 5-ASA, mientras que el resto de la molécula solo sirve de vehículo para que el 5-ASA, no se absorba en tramos altos de Intestino Delgado. Los efectos secundarios derivan de la Sulfapiridina.

Tras su ingestión, el 20-30% se absorbe en Intestino Delgado, pasa al hígado, eliminándose con la bilis. Casi la totalidad de la molécula inalterada pasa a la parte distal del intestino y al Colon, donde gracias a las enzimas bacterianas se rompe el enlace Azo, desdoblandose la molécula, absorbiéndose la sulfapiridina y pasando de nuevo por hígado, sufre una acetilación

* El radical 5-ASA:

Inhibe la síntesis de Prostaglandinas y Leucotrienos al actuar sobre la Ciclooxigenasa y Lipooxigenasa.

Inhibe la síntesis de radicales libres al neutralizar las oxidasas de los polimorfos, fagocitos, células endoteliales y epitaliales de la mucosa.

Neutraliza los radicales libres formados.

* El radical Sulfa:

En cultivo de células Epiteliales de la mucosa del Colon, aumenta la síntesis de PGE2, PGF2, frenendo la síntesis de TXA2, ejerciendo finalmente un efecto reparador.

* 5-ASA + Sulfa:

Disminuye más claramente la síntesis de Leucotrienos y ácido 5- Eicosatetraenoico.

Estos hallazgos hablarían en favor de las observaciones clínicas de muchos autores, de mayor actividad reparadora de la sulfasalazina, frente al 5-ASA.

Indicaciones: Efectiva en formas agudas, tanto en CU como en EC de colon y algo menos en EC de Ileon, como coadjuvante de los Corticoides.

Eficaz en mantenimiento de la remisión (Campieri.Gut 1994). (Martieau.Gut 1996). (Lee.Gastroenterol.Clin.Biol. 1995).

Efectos adversos: Aplasia medular, Agranulocitosis, Shock anafilactico. Anorexia, Nauseas,Vómitos, Cefalea, Artralgias. La administración de Fe, disminuye su absorción.

Compite con los dicumarinicos y antidiabeticos orales.

DERIVADOS 5-ASA.

Unión de la 5-ASA con moléculas inactivas que evitan la absorción en tramos altos. Lixacol, se desintegra en Colon distal, mientras que Claversal lo hace a nivel de Ileon terminal y colon derecho, así como la Pentasa lo hace a lo largo del I. Delgado. Por ello, se emplearán sobretodo en Ileitis y afectación de colon derecho.

Los Azo-derivados, es decir, Olsalazina y Balsalazina, tienen más actividad en colon, sobretodo izquierdo, por lo que serán más útiles en CU y Crohn de Colon.

Efectos secundarios: Diarrea, Cefalea, Irritabilidad, Alveolitis, Pancreatitis, erupciones cutaneas, nefritis. Insuf. Renal.

AMINOSALICILATOS

Farmaco	Vía Administ.	Indicación Colitis Ulcerosa	Indicación Enfermedad de Crohn
Mesalazina Enemas, Espuma, 2-4 g	Rectal	Colitis izquierda	Colitis izquierda
Mesalazina Supositorios, 0,5-1 g	Rectal	Proctitis
Olsalazina 1-3 g	Oral	Colitis aguda	Colitis aguda
Mesalazina 3-4 g/ 1,5-2 g	Oral	Colitis Aguda Mantenimiento	Enfermedad Aguda Mantenimiento
Sulfasalazina 2-4 g / 1,5-2 g	Oral	Colitis Aguda Mantenimiento	Enfermedad Aguda Mantenimiento

 

CORTICOIDES.

Introducidos como terapéutica en los años 50.

Eficaces en la inducción de remisión de enfermedad aguda, solo dos estudios lo demuestran (NCCDS y ECCDS), presenta variabilidad en la respuesta, existiendo un 32% de corticodependientes. No se ha demostrado efectivo en el tratamiento de mantenimiento ni eficaz en la prevención de recidiva post-quirurgica.

Seguridad evaluada sin estudios controlados. Alto nivel de efectos secundarios de los que el más constante e importante es la osteopenia.

* Budesonida:

Es un Glucocorticoide de acción tópica, caracterizado por una gran afinidad por el receptor esteroideo, elevada potencia anti-inflamatoria y escasa biodisponibilidad sistémica debida a un importante metabolismo de primer paso a nivel hepático, lo que determina menores efectos secundarios.

Las capsulas están preparadas para su liberación en Ileon terminal y colon derecho, en forma pH dependiente. Se absorbe rapidamente el 100%, metabolizandose en higado, de forma que solo el 10% pasa a sangre.

En CU: tratamiento tópico; Según los últimos estudios controlados, responden el 75% en con casi total ausencia de efectos secundarios. Efectos terapéuticos similares a Prednisona oral y 5-Asa tópica. Dosis: 2 mg en 100 ml de vehículo. Queda por establecer la duración del tratamiento.

En EC: de utilidad en brotes leve-moderados, con eficacia similar a prednisona y más eficaz que placebo y Mesalacina a dosis de 4 gr. Según algunos autores, parece que logró reducir al 50% la necesidad quirúrgica. Dosis optima sugeridas 9 mg.

Prevención de recidiva: prolonga la fase de remisión a dosis de 3-6 mg, pero a los 12 meses no existe diferencia frente a placebo. Está por confirmar la relación costo-eficacia. Probablemente sea eficaz elevando la dosis. Dosis sugeridas 3-6 mgs.

Prevención de recurrencia postquirúrgica: muy dudosa.

Está por definir si es efectivo en las manifestaciones extraintestinales.

En forma de Enema, se ha demostrado igual de eficaz que otros corticoides, con menos efectos secundarios (dosis dependiente), en las formas distales de Colon.

 

 

AC.EICOSAPENTAENOICO.
Acido Graso Omega-3, presente en grandes cantidades en la grasa de pescado de mar.
Disminuye la producción de Leucotrienos de la serie 6, al competir con el ácido Araquidónico por la 5-lipooxigenasa.
Existen múltiples estudios, casi todos ellos, con defecto de metodología, dado que utilizan como controles el ácido Oleico que como hemos visto, interviene activamente en la posible etiopatogenia de la enfermedad, además la muestra es muy escasa, por lo que los resultados de todos ellos, que demuestran eficacia es más que dudoso. Solo dos estudios, el de Greenfield con 43 enfermos con CU y el de Hawthorne con 87 pacientes son valorables y en sus resultados no encuentran diferencias significativas. Se precisan más estudios controlados.

INHIBIDOR DE LA 5-LIPOOXIGENASA.
En fase de ensayos. Estudios preliminares esperanzadores.

BLOQUEANTE DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENO B4.
Se están realizando dos estudios controlados en humanos.

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE TROMBOXANO
Ridogrel y Picotamide, inhiben la síntesis de Tromboxano y antagonizan sus receptores. Un estudio preliminar con Ridogrel, demuestra efectividad similar a 5-ASA en la remisión de la CU (7 pacientes). No existen estudios controlados.

ANTAGONISTAS SINTÉTICOS DE PAF
El Factor Activador de Plaquetas (PAF), interacciona con varias citoquinas, actuando de forma similar a la de los Eicoxanoides, interviniendo en numerosos procesos inflamatorios de la membrana celular. Probablemente, los antagonistas de la PAF, sean drogas para ensayar en un futuro.

SUPEROXIDO-DISMUTASA. (A-64077).
Aún en fase de estudios preliminares no controlados, se sugiere mejoría de los síntomas en EC y atenuación de la inflamación mucosa en colitis experimental.

1. 5.- SUPLEMENTOS NUTRITIVOS

- Ac. Grasos de cadena corta. Butiratos (Enema) - L-Carnitina (V.O.; Enemas) - Glutamina

AC. GRASOS DE CADENA CORTA.
(Butirato, Acetato y Propionato)(Enema)
La teoría de que en la patogenia de la CU juega un papel la inadecuada beta-oxidación de los ácidos grasos de cadena corta en el enterocito, es lo que ha llevado a la utilización de enemas de ácidos grasos de cadena corta en las formas distales de CU. Se obtiene buena respuesta comparando con placebo.

En dos estudios controlados se mostraron efectivos en el tratamiento de CU distal. Tratamientos tópicos.

- L-Carnitina (V.O.; Enemas)
En investigación en conjunto con enemas de butirato.

- Glutamina (Supositorios)
Estimula la proliferación de las mucosas y el epitelio. 6 de 10 enfermos operados con pouchitis cronica, no presentaron recurrencia post quirurgica. Su efecto puede ser beneficioso.

1. 6.- ANTIOXIDANTES

Inhibidores de la Xantino-oxidasa Inhibidores de Radicales Libres de O2 Vit. E

- Inhibidores de la Xantino-oxidasa

- Inhibidores de Radicales Libres de O2
Los metabolitos activos del Oxigeno, probablemente contribuyen a la lesión celular y a la ampliación de la respuesta inflamatoria. Se ha ensayado con Dimetil-sulfoxido, Iran y Allopurinol, sugiriendo un beneficio claro.

- Vit.E: se ha mostrado como protector frente a colitis por radiación.

 

1. 7.- MISCELÁNEA

- Nicotina - Plantago Ovata (Cenat) - Heparina - Factor XIII - Inhibidores de las moléculas de adhesión (Ketotifen) - O2 Hiperbarico (Enfermedad Perianal) - Thalidomina - Factor estimulador de colonias - Cloroquina - Verapamil (reduce leucotrienos B4) - Citrato de Bismuto (Enemas) - Sucralfato (Enemas) - Inhibidor selectivo de la Kalikreina

La mayoría de ellos en fase de estudios, poco comprobados.

-Nicotina:
Los fumadores parecen tener propensión a protegerse de padecer CU, probablemente vía neuro-enteral. Los parches de nicotina se han ensayado en varios estudios, con resultados contradictorios.

-O2 Hiperbarico (Enfermedad Perianal):

-Thalidomina:
Ensayado en la colitis de la Enfermedad de Beçet.

-Cromo Glicato Sódico:
Inhibe la degranulación de los mastocitos, activo en enfermedades relacionadas con los eosinofilos, motivo que ha llevado a ensayar la terapéutica tanto por vía oral como en enemas, no habiendose demostrado eficacia. Probablemente se precisen más estudios.

-Sucralfato:
Se adhiere a la mucosa ulcerada, haciendo un tapón protector y tiene efecto de citoprotección con aumento de la secreción de moco gástrico estimulando la regeneración de las células epiteliales, la producción de Prostaglandinas y el flujo sanguíneo de la mucosa.
Se ha ensayado en enemas, con resultados contradictorios en los diferentes autores.

-Subsalicilato de Bismuto-Carbomero 934-P:(Enemas 450 mg/100 ml).
No se encontró diferencia significativa en la respuesta entre los tratados con Bismuto y los tratados con enemas de 5-ASA. Solo indicados en los enfermos alérgicos a 5-ASA o refractarios a tratamiento con 5- ASA.

1. 8.- ANTIDIARREICOS.
No están indicados. En el brote agudo y grave, están contraindicados. Algunos,indicados en situaciones determinadas.

 

 

El tratamiento de la EIIC, está basado en la fisiopatología descrita. Todos los tratamientos clasicos, los Inmunomoduladores más novedosos, así como los que están en fase de ensayo, van encaminados a bloquear algunos de los mecanismos fisiopatológicos que se suponen son los responsables de la etiología de la enfemedad ó bien a bloquear las posibles respuesta anómalas de los mecanismos de la inmunidad ó de la inflamación.

El tratamiento tiene dos vertientes; unas medidas generales, encaminadas a mantener el aporte nutricional y oligo-vitaminico, así como la situación psico-social de los enfermos y un tratamiento específico.

 

Dra.C.Saro Gismera
ACCU ASTURIAS - 2 de Marzo del 2000