TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA COLITIS ULCEROSA
por Dr.Dn.José Antón Magarzo
Cirujano General y del Aparato Digestivo
Siempre a sido difícil establecer de una manera teórica las circunstancias que condicionan el tratamiento quirúrgico en pacientes portadores de Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica (EEIC), porque deberemos de seguir considerando cada caso de una forma individual.
Los conocimientos actuales en cuanto a la etiología de la enfermedad, permiten en algunos casos, ser optimistas a base de una mejor respuesta a los tratamientos médicos. Pero habrá un porcentaje de paciente, que en práctica no ha variado, que en un momento u otro de su evolución necesitarán de la Cirugía como solución a su problema.
Hay algunas situaciones comunes a la Enfermedad de Crohn y a la Colitis Ulcerosa que llevarán al tratamiento quirúrgico y éstas son las complicaciones.
INDICACIONES QUIRURGICAS DE LA CU AGUDAS CRONICAS Obstrucción intestinal Estenosis fibrosa Abcesos-fístulas Pseudopólipos Hemorragias Displasia-cancer de colon Megacolon tóxico Abcesos-fístulas Generales Generales OBSTRUCCION INTESTINAL
En la mayor parte de los casos por agudización de la enfermedad aunque también se puede presentar en aquellos enfermos ya operados en alguna ocasión, que presentan bridas adherenciales o estenosis fibrosas de las anastomosis. Por tanto, no siempre este cuadro significa un empeoramiento e la enfermedad.
PERFORACION INTESTINAL. ABCESOS. FISTULAS
Las manifestaciones clínicas son las masas abdominales palpables, la perforación libre localizada o generalización (peritonitis), la formación de abscesos y posteriormente las fístulas, en todas las localizaciones.
En un primer momento el tratamiento se aconseja que sea conservador a la espera de la evolución: si a las 48 - 72 horas persiste la clínioinfecciosa o se sospecha en la diseminación del proceso, es prudente establecer el tratamiento quirúrgico.
Si los abscesos - fístulas se localizan en la región anal o perianal en sus distintos espacios (marginal, submucoso, inter-, intra-, supra-, o transesfinteriano, isquiorrectal, pelvirrectal...) por haber una perforación del recto, tendremos lesiones similares a las de la enfermedad de Crohn. Precisan un tratamiento local y un estudio detallado de los esfínteres anales que pueden obligar a un tratamiento quirúrgico posterior más agresivo.
HEMORRAGIAS
La hemorragia crónica, oculta en heces, suele pasar desapercibida.
La hemorragia aguda, masiva y cataclísmica es poco frecuente y obliga, tras una rápida evaluación de la situación, al tratamiento quirúrgico. Puede ser necesaria una colectomia total.
MEGACOLON TOXICO
También llamada COLITIS FULMINANTE. Puede tratarse de una dilatación cólica aislada o bien general con islotes mucosos. En cualquier caso la clínica es la que marcará la urgencia en el tratamiento quirúrgico.
El paciente en estado de shock séptico es evaluado conjuntamente con la Unidad de Cuidados Intensivos y se busca el mejor momento para el tratamiento quirúrgico, siempre dentro de la mayor urgencia.
GENERALES AGUDAS Y CRONICAS
Se pueden englobar en este término las uropatías obstructivas, el retraso en el crecimiento, las complicaciones extradigestivas y trastornos metabólicos. También el llamado Fracaso en el Tratamiento Médico. No son indicaciones precisas del tratamiento quirúrgico por si mismas, pero realmente mejoran en un 50 % de la cirugía.
En este termino es muy difícil de evaluar ya que no existen unos criterios estrictos, sino que tendremos que tener en cuenta las circunstancias personales, sociales, familiares, laborales, etc. de cada paciente, que le hagan contemplar el tratamiento quirúrgico como otra alternativa.
Se ha de tener una total coordinación entre el Digestólogo, Cirujano y el propio paciente, que en a vez informado de su situación y las alternativas que se le pueden ofrecer, sin duda tendrá algo que decir.
INDICACIONES CRONICAS
Con las precisiones hechas en el fracaso del tratamiento médico, introducimos en los motivos que llevan al tratamiento quirúrgico al paciente crónico, que sin severas agudizaciones e la enfermedad mantiene sus lesiones más o menos extensas, y que son persistentes a pesar del tratamiento continuado y las revisiones necesarias.
A propósito de las revisiones y el seguimiento hemos tener presente uno de los datos que más a ayudar a orientar el futuro. Es la displasia.
DISPLASIA
Con este termino, anatomopatologico, se expresa el grado de alteración o cambios que se producen en las células de la mucosa del colon y que indica el cambio hacia una posible degeneración de las mismas y por ello al cáncer de colon. También es posible, aunque parece que en menor medida, en la enfermedad de Crohn.
Aunque la interpretación de los distintos grados de diplasia es algo subjetivo del investigador, se ha establecido un baremo de evaluación por el estado de la mucosa:
Baremo de evaluación del estado de la mucosa. Grado de diaplasia T.Quirúrgico elevada * moderado en más de 1 lesión * leve con masa * leve con 3 biopsias+ * leve pero múltiple *
Si no tratamiento quirúrgico, repetir Colonoscopia cada tres meses.
También hay que tener en cuenta en esta evaluación, los años de evolución de la enfermedad.
TECNICAS QUIRURGICAS
Ileostomia. Colostomia (como 1° tiempo).
Colectomia con exclusión distal (Hartmann).
Pancolectomia o coloprotectomia con ileostomia definitiva.
Colectomia total con ileo-proctostomia (anastomosis baja).
La Ileostomía o Colostomía, como primer tiempo de una intervención realizada de urgencia y que las condiciones locales y generales no permiten otras aventuras.
La Colectomía con exclusión distal del muñón rectal, en aquellos casos en que realizar una anastomis supongo grave riesgo de dehiscencia de posterior, y decidir con calma o bien una anastomosis o bien la amputación perineal del recto.
La coloprotectomía o pancoloprotectomía , es sin duda el tratamiento definitivo de la colitis ulcerosa, ya que el estirpar todo el colon y el recto por definición no queda terreno donde se pueda desarrollar dicha enfermedad, ileostomia, con todos los inconvenientes que ésta conlleva(estenosis, prolapsos, eventraciones, hemorragias, etc.)
Con esta técnica, de extirpación de todo el colon y la mucosa del recto (mucosectomia rectal) y gracias a la ayuda de las máquinas de sutura mecánica, se conservan los esfínteres anales, realizando empalmes a nivel del mismo ano. Ultimamente se aconseja no realizar la mucosectomia, que puede lleva a ciertas estenosis, sino conservar 1 ó 2 centímetros para hacer la sutura mecánica con más garantías.
Estas anastomosis tan bajas debido a que el contenido del intestino delgado tiene una consistencia muy líquida, obligan a la emisión de heces con gran frecuencia e incluso con un grado alto de incontinencia. Por esta razón se "fabrican" ciertos reservorios o depósitos a nivel del asa de incisiones, disminuyendo el número y aumentando la consistencia.
Se hace referencia a los reservorios en "J" de Utsonomitya, que es el más utilizado, también otros en forma de "S", "M" ó "W".
CONCLUSIONES
- La Colitis Ulcerosa se cura. La eliminación quirúrgica de todo el colon, por definición, elimina la enfermedad.
- El tratamiento definitivo es la coloprotectomia total con ileostomia pues no se necesitan revisiones ni seguimiento alguno.
- Como alternativa tenemos las anastomosis bajas con los distintos reservorios, conservando los esfínteres. Si no se consigue el resultado deseado o el control esfinteriano se puede recurrir en todo caso a la amputación del recto con ileostomia.
- Por tanto, lo más importante es hacer conocer al paciente con colitis ulcerosa todos estos téminos, para que de común acuerdo y valoradas las circunstancias personales, la edad, su futuro familiar, social, laboral, etc... se elija la mejor alternativa.
Como resumen, en base a la afirmación "la colitis ulcerosa se cura" y se cura con el tratamiento quirúrgico, es por lo que los cirujanos sí podemos llevar esta esperanza a los enfermos y tendremos que ir a buscar esta solución más precozmente, para evitar las severas complicaciones que obligan a estos pacientes a vivir en condiciones a veces lamentables.
José Antón Magarzo
Cirujano General y del Ap.Digestivo
ACCU ACTUAL
Noviembre de 1998
