Entre el 20 y el 25% de las personas afectadas por Colitis Ulcerosa necesitan acudir a la cirugía. Para estos pacientes es muy importante conocer las razones para la misma y las diversas alternativas quirúrgicas existentes.

Situaciones en las que es conveniente la cirugía:
    A veces, la medicación no puede controlar los síntomas de la Colitis Ulcerosa. Esta es la razón más frecuente por la que se recomienda la cirugía. En muchos casos, el fracaso de la terapia a base de medicamentos es obvia y fácil la recomendación por parte del médico de la cirugía. En otros casos, los medicamentos son efectivos pero parcialmente: los síntomas mejoran pero no se eliminan. La capacidad para tolerar los síntomas de una enfermedad moderadamente activa, varía de una persona a otra y por tanto la decisión sobre si recurrir a la cirugía o no es personal y el paciente debe consultar conjuntamente al gastroenterólogo y al cirujano.

    Otra indicación de la cirugía es cuando existe riesgo de colon de cáncer. Aquellas personas que han tenido Colitis Ulcerosa durante muchos años tienen un riesgo mayor que la población normal de desarrollar cáncer de colon y rectal. Este riesgo es realmente elevado cuando las biopsias del colon muestran un crecimiento celular anormal denominado displasia. Entre aquellos pacientes con una Colitis Ulcerosa de larga duración es una práctica frecuente el someterse a colonoscopias rutinarias de vigilancia. Cuando se encuentra displasia se recomienda la cirugía para evitar el riesgo relativamente elevado de desarrollar cáncer rectal o de colon.

    También esta indicada la cirugía para el tratamiento de las complicaciones de la Colitis grave. Entre éstas se incluyen la hemorragia grave, la perforación del colon, y el colon megatóxico (una situación en la cual el colon se expande y se encuentra en peligro de perforación). Dichas complicaciones ponen la vida en peligro con frecuencia y la cirugía urgente es necesaria. Afortunadamente estas complicaciones son raras. Una vez se ha tomado la decisión de recurrir a la cirugía, son varias las opciones. Las dos opciones más frecuentes son la proctocolectomía con una ileostomía permanente y la anastomosis ileoanal

Proctocolectomía:
    La proctocolectomía con ileostomía permanente conlleva la extracción completa del colon, del recto y de los esfínteres anales. Se sella el canal anal y se lleva la última porción del intestino delgado, denominada íleon terminal, a la superficie del abdomen. Ésto se denomina ileostomía y proporciona un conducto que permite que las heces sean eliminadas.

    Con la ileostomía estándar las heces son conducidas hacia una pequeña bolsa de plástico, que se fija al cuerpo mediante adhesivo. Existe una alternativa, de la que se pueden beneficiar algunos pacientes, y que consiste en crear una bolsa interna a partir del intestino delgado, permitiendo que las heces se puedan acumular internamente. Esta bolsa tiene una válvula que impide que salga el contenido. Cuando se desea, se vacía la bolsa insertando un tubo a través de la válvula. No se necesita en este caso ninguna bolsa exterior. Según las características de la operación efectuada, la ileostomía continente se denomina bolsa de Koch o ileostomía continente de Barnett.

    La proctocolectomía con ileostomía permanente está recomendada para aquellos pacientes que no serían buenos candidatos para el procedimiento de anastomosis ileoanal. Entre éstos se encontrarían aquellos pacientes que padecen incontinencia fecal, que tienen cancer rectal y colitis ulcerosa y aquellos que tienen otros problemas médicos graves que supondrían un importante riesgo en una operación quirúrgica como la anastomosis ileoanal, más complicada que la ileostomía.

Anastomosis Ileoanal:
    La anastomosis ileoanal es con mucha diferencia el procedimiento quirúrgico más frecuente en el tratamiento de la Colitis Ulcerosa. Con esta operación se dejan intactos los esfínteres anales y se extraen el colon y el recto. Se forma un "nuevo recto" con la última porción del intestino delgado, o íleon terminal. Este nuevo recto o bolsa se cose al canal anal, de ahí el termino ileoanal. La anastomosis ileoanal también se denomina procedimiento de la bolsa pélvica, o de la bolsa en J. El término técnicamente correcto es el de "proctocolectomía restauradora con anastomosis ileo-anal", pero el nombre más empleado es el de anastomosis ileo-anal.

    La principal ventaja de este procedimiento es que las heces son evacuadas normalmente a través de los esfínteres anales, y se evita una ileostomía permanente. Con frecuencia, es necesario efectuar una ileostomía temporal para proteger la bolsa, mientras ésta cicatriza durante los primeros tres meses tras la cirugía. El intestino delgado tiene una gran longitud, sin embargo su movilidad está limitada por los vasos sanguíneos que a él están ligados. Debido a la limitación de los vasos sanguíneos, la bolsa ileal llega hasta los esfinteres anales frecuentemente con algún grado de tensión. Como consecuencia de la tensión, existe el problema de que no se consiga una unión hermética. Si se permitiera que las heces pasaran antes de que la unión fuera totalmente hermética, podría producirse un escape con consecuencias desastrosas. Para evitar este problema, con frecuencia se efectúa una ileostomía temporal. En este último caso, una pequeña operación tiene lugar tres meses después de la principal. En esta segunda operación se une el íleon con la bolsa creada antes de los esfínteres anales. Algunos cirujanos siempre realizan la operación en dos fases, y otros toman la decisión dependiendo de la tensión existente y de la salud general de los tejidos.

    La anastomosis ileoanal tiene dos varientes. En el procedimiento original, el cirujano extrae el forro interno del canal anal, además del colon y el recto y cose la bolsa al extremo inferior del canal anal. En una nueva versión se deja la última pulgada del forro del canal anal y se cose la bolsa a la parte superior del canal anal. La razón para realizar esta modificación es que podría permitir un mejor control de la evacuación a través del ano. Por otro lado, ese tejido del canal anal que se deja puede ser afectado por la Colitis Ulcerosa y por tanto inflamarse. No se conoce si este tejido que se deja podría suponer un riesgo de cáncer a largo plazo. Es importante que cuando se está considerando la posibilidad de efectuar una anastomosis ileoanal, el paciente discuta estos asuntos con el cirujano.

Complicaciones de la Anastomosis Ileoanal
    La anastomosis ileoanal es una operación quirúrgica importante y por tanto existe la posibilidad de que aparezcan complicaciones como infección y hemorragias. Sin embargo son poco frecuentes las complicaciones graves y la mortalidad durante la operación es muy rara.

    La complicación característica de este procedimiento y la más frecuente es el desarollo a largo plazo de una inflamación de la bolsa. Se trata de una inflamación de la bolsa ileal que puede ocasionar síntomas entre los que se encuentran la diarrea, sangre en las heces, fiebre y un sentimiento de malestar general. La causa de esta inflamación no es conocida. Alrededor de un 50% de los pacientes sufren al menos un ataque de esta inflamación, produciéndose el primer ataque normalmente entre los 6 y los 18 meses tras la operación. Esta inflamación es con frecuencia más una molestia que un episodio debilitante. Sin embargo en alrededor de 1-2% de los casos se desarrolla una inflamación continua, debiéndose extraer la bolsa ileal. En estos casos, se crea una ileostomía permanente.

Resultados:
    Tras una anastomosis ileoanal , los pacientes tienen normalmente entre 5 y 8 evacuaciones al día. Esto se mejora tras el primer año a medida que la bolsa experimenta algo de estiramiento. Las heces son semisolidas con una consistencia similar a la de la pasta de dientes. Pero a pesar de que los pacientes tienen que acudir al baño con frecuencia, raramente sufren una urgencia. Pueden regular la evacuaión de la bolsa a su conveniencia.

    Como regla general, los pacientes con anastomosis ileo-anal tienen un buen control de sus heces y muy raramente sufren de incontinencia. Sin embargo en un porcentaje que varía entre l 15 y el 20% de los pacientes se producen episodios ocasionales de escapes de pequeñas cantidades de heces. Con frecuencia ocurre de noche, cuando el paciente se encuentra en un sueño profundo y totalmente relajado. Con frecuencia tales escapes no van más alla de una pequeña mancha en la ropa interior y no parecen ser especialmente molesto para la mayoría de la gente.

    Aunque la anastomosis ileoanal permite a los pacientes mantener una continencia anal y evita la necesidad de una ileostomía permanente, no restaura completamente la función intestinal normal. A  pesar de todo, la satisfacción en general con este procedimiento es muy alta. Alrededor del 97% de los pacientes indican que están muy satisfechos con los resultados de su operación y manifiestan que recomendarían el procedimiento a otros pacientes con Colitis Ulcerosa que necesitaran operarse.