Rev Col Gastroenterol 15

Carlos E.Martínez,Juan R.Márquez,Jaime Escobar,
José A.Hormaza,William Sánchez

Carlos E.Martínez,MD . Cirujano y endoscopista colorrectal.Jefe del servicio.Juan Ricardo Márquez,MD.Cirujano general. Especialista en entrenamiento. Jaime Escobar,MD. Cirujano oncólogo gastrointestinal. José A.Hormaza,MD. Cirujano general. Especialista en entrenamiento. William Sánchez,MD.Cirujano oncólogo. Grupo de cirugía y endoscopia colorrectal. Hospital Militar Central.Bogotá,D.C.
Rev Col Gastroenterol 2000;15:123-128

La infección de las glándulas anales puede llevar a la celulitis y a la formación de abscesos, definiéndolos como abscesos criptoglandulares anales. Es amplia-mente aceptada la teoría según la cual las fístulas perianales y los abscesos anorrectales, en un alto porcentaje, tienen origen criptoglandular y son consideradas como partes o etapas de una misma entidad. En el presente escrito nos limitaremos a los abscesos anorrectales.

Los abscesos se presentan con una incidencia un poco mayor en hombres que en mujeres con una relación de 2:1(1,2,3).

Es necesario destacar algunos conceptos anatómicos del canal anal con sus estructuras y del músculo elevador del ano, ya que van a servir como referencia en la clasificación de los abscesos anorrectales, además de la importancia fundamental en la continencia fecal: el músculo elevador del ano es el que conforma la mayor parte del piso pélvico formando un diafragma en forma de embudo a través del cual pasan las diferentes estructuras pélvicas hacia el periné. Este, a su vez, está conformado por tres fascículos que son, de la línea media hacia fuera, el puborrectal, el pubococcígeo y el ileococcígeo. El fascículo puborrectal forma un asa o una cincha alrededor de la unión anorrectal que crea una angulación entre el recto y el conducto anal que ayuda a la continencia.

El conducto anal (Figura 1)está limitado en su parte superior por la unión anorrectal en el borde cefálico del puborrectal y en su parte inferior, hasta 2 cm por fuera del borde caudal,por el esfínter externo. El conducto anal está rodeado por dos tubos musculares concéntricos: el esfínter externo (músculo estriado)y el esfínter interno (músculo liso).El esfínter externo se fusiona con el fascículo puborrectal y no tiene un límite anatómico claro,además de compartir la inervación somática. El esfínter interno es la continuación de la capa muscular circular del recto que se engruesa a partir de la unión anorrectal y tiene inervación simpática y parasimpática. La capa muscular longitudinal del recto que continúa en dirección distal se denomina músculo longitudinal y se localiza entre los dos esfínteres y atraviesa la porción subcutánea del esfínter externo para insertarse finalmente en la piel perianal. En la línea pectínea están las glándulas anales, en un número de 4 a 8, que desembocan en las criptas anales; estas glándulas tienen una porción tubular corta en la submucosa que rápidamente se ramifica. Algunas glándulas parecen estar confinadas a la submucosa, pero, en otras, sus ramificaciones pueden penetrar en el esfínter interno,el surco interesfintérico e incluso hasta el esfínter externo (Figura 2)(4-6).

Los abscesos y las fístulas perianales pueden tener origen criptoglandular (inespecífico)o específico, secundario a varias entidades patológicas definidas (Tabla 1).

Tabla 1.Clasificación etiológica de los abscesos y las fístulas anorrectales (origen).

I. Criptoglandular (inespecífico),90%.

II. Específico (10%),secundario a:
    a.Infecciones específicas:    -tuberculosis
                                             -actinomicosis
                                             -linfogranuloma venéreo

b.Enfermedades inflamatorias:
-enfermedad de Crohn
-colitis ulcerativa

c.Trauma:                              -empalamientos
                                             -cuerpos extraños (espinas, huesos)
                                             -cirugía
                                             -radiación

d.Malignos: -carcinomas
-leucemias

En los estudios de Parks y Morson,en 1983 (7),se demostró histopatológicamente la sepsis criptoglandular inespecífica en los abscesos y fístulas anorrectales, en 90%de los casos. Uno de los hallazgos que más nos hace pensar que los abscesos anorrectales y las fístulas perianales comparten este mismo mecanismo criptoglandular,es el hecho de que el orificio primario en la mayoría de las fístulas se encuentra en las criptas en la línea pectínea, excepto en las fístulas complejas originadas por trauma penetrante, diverticulitis del colon, carcinomas, etc.

Revisando la histoanatomía de las glándulas anales (1,6-8)se ha demostrado que en anos normales es común encontrar dilataciones quísticas o saculares en las ramificaciones de estas glándulas anales. Como ya habíamos mencionado en el recuento anatómico, estas ramificaciones de las glándulas anales pueden estar confinadas a la submucosa (80%)pero, en 20%puede penetrar el esfínter interno,el surco interesfintérico e, incluso, el esfínter externo. Si estas dilataciones quísticas o saculares de las glándulas se infectan, pueden drenarse al canal anal y cicatrizar, espontáneamente. Cuando esta infección sucede en planos más profundos, el tono del esfínter interno puede no permitir que estas glándulas infectadas descarguen fácilmente al canal anal y la pus busca drenarse por la zona de menor resistencia en el surco interesfintérico o la fosa isquiorrectal y, de acuerdo con la vía en que se propague la infección, se da origen a los diferentes tipos de abscesos anorrectales (Figura 2).El tono del esfínter interno no es el único mecanismo que dificulta el drenaje de estas glándulas anales; existen otros mecanismos por los cuales se puede obstruir el conducto de drenaje de la glándula: 1) el edema de una cripta por trauma al defecar heces duras; 2) las heces líquidas durante la diarrea pueden penetrar en el conducto de la glándula y al deshidratarse obstruyen el conducto glandular; 3) el edema de la cripta por infecciones específicas (TBC, etc.) o por enfermedad inflamatoria intestinal.

Los abscesos anorrectales ya establecidos buscan drenarse a la piel perianal, ya sea de manera espontánea o ayudados quirúrgicamente y se establece de esta manera una comunicación anómala (fístula) entre el epitelio criptoglandular y el epitelio de la piel perianal. En este momento,surge una pregunta: ¿por qué algunos abscesos dejan como secuela una fístula y otros cicatrizan completamente sin dejar trayectos fistulosos?Se cree que las razones por las cuales una fístula se puede perpetuar son: 1) la epitelización del trayecto y, 2) el que el orificio interno continúe alimentando la fístula (9). Los abscesos anorrectales se pueden clasificar de la siguiente forma:1.perianal o subcutáneo; 2. submucoso; 3.interesfintérico; 4.isquiorrectal; 5.pelvirrectal o supraelevador (Figura 3).

Puede haber tres tipos de abscesos anorrectales circunferenciales (en herradura)los cuales enunciaremos en orden de frecuencia (10,11):l.el que compromete las dos fosas isquiorrectales a través del espacio postanal (llamados abscesos en herradura); 2. el que compromete circunferencialmente a través del espacio interesfintérico,y 3. el que compromete circunferencialmente alrededor del recto a nivel del espacio supraelevador.

Generalmente,estos abscesos tienen origen en una sola cripta localizada en la línea media del cuadrante posterior.

Las manifestaciones clínicas de un absceso perianal son :dolor severo pulsante, tumefacción, calor local, rubor en la región perianal y, ocasionalmente, fiebre. En algunos casos, el dolor es el único síntoma en la fase inicial cuando los abscesos son de localización submucosa, interesfintérica o cuando están localizados profundamente en la fosa isquiorrectal o en el espacio supraelevador. En estos casos, debe haber un alto índice de sospecha por el médico para hacer el diagnóstico e, incluso, puede necesitarse un examen anorrectal bajo anestesia local o regional en busca de tumefacciones dentro del canal anal o rectal, para establecer el diagnóstico.

En la fase crónica o fístula perianal, generalmente, el paciente refiere el antecedente de drenaje de un absceso anorrectal espontánea o quirúrgicamente, unas semanas o meses antes. El paciente comienza a notar una pequeña secreción seropurulenta que irrita la piel o causa prurito. En la inspección, se visualiza el orificio secundario o externo,de 1 a 3 mm de diámetro, de bordes levantados y granulomatosos.
Vale la pena subrayar que, si bien los orificios externos o secundarios pueden ser múltiples, los orificios internos o primarios generalmente son únicos; este es el caso de las fístulas en herradura, en las cuales dos orificios externos o secundarios están situados lateralmente en ambos lados del orificio anal, pero, los dos trayectos confluyen en un solo orificio interno en la línea media posterior (1,12).

Algunos abscesos anorrectales son muy evidentes a la inspección y la palpación de la región perianal, pero otros,especialmente los submucosos, los interesfintéricos, los isquiorrectales profundos y los supraelevadores, muchas veces no dan signos externos de inflamación y el paciente inicialmente sólo acusa dolor. En estos casos, es necesario hacer un examen bajo anestesia en busca de tumefacciones en el canal anal o rectal y,si hay tumefacción evidente, se debe proceder a la punción-aspiración con una jeringa con el fin de localizarlo y confirmarlo para el posterior drenaje quirúrgico.

En algunos casos, el tacto rectal y la anoscopia permiten detectar un cuerpo extraño (hueso de pollo, espinas de pescado,etc.)enclavado en el canal anal o en la unión anorrectal como causa del absceso, el cual debe ser retirado.

Cuando un paciente tiene síntomas generales como fiebre, taquicardia y se queja de dolor anorrectal, debe crear la sospecha de un absceso en el espacio supraelevador y se puede recurrir a la tomografía axial computadorizada o a la resonancia magnética para establecer el diagnóstico.

La coloración de Gram y el cultivo y la identificación de la flora de los abscesos son considerados por los cirujanos como una pérdida de tiempo, esfuerzo y dinero, ya que no van a cambiar las conductas terapéuticas y tampoco ayudan a predecir las fístulas residuales ni los abscesos recurrentes (13). Los gérmenes más frecuentemente reportados son Escherichia coli , Enterococcus fecalis , Bacteroides fragilis , Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus .

Como diagnósticos diferenciales se deben considerar: la hidradenitis supurativa, los quistes pilonidales con extensión caudal, la osteomielitis de los huesos pélvicos (especialmente, fracturas abiertas del isquion), las fístulas uretroperineales, los quistes retrorrectales fistulizados y el carcinoma escamoso de ano.


Figura 1.Conducto anal .


Figura 2.Vías de diseminación de los abscesos.


Figura 3.Clasificación de los abscesos anorrectales.