*** SOBRE METHOTREXATO ***
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ARTÍCULOS COMENTADOS
Hepatic effects of long-term methotrexate use in the treatment of inflammatory bowel disease.
Te HS, Schiano TD, Kuan SF, Hanauer SB, Conjeervaram HS, Baker AL. Hepatic effects of long-term methotrexate use in the treatment of inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2000; 95:3150-3156.
Resumen:
Se trata de un estudio de diseño retrospectivo que consiste en identificar a todos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que han recibido (la mayoría de ellos siguen recibiendo) tratamiento con metotrexato en la Universidad de Chicago, y evaluar la posible toxicidad. En todos los casos se disponía de analíticas periódicas, y en la mayoría de ellos se pudo realizar una biopsia hepática, que se valoraba de acuerdo con los criterios de Roenigk para la toxicidad hepática del metotrexato definidos en otras patologías (psoriasis, artritis reumatoide). Se identificaron 32 pacientes que habían recibido una dosis acumulativa mayor de 1500 mgs de metotrexate. De ellos se pudo disponer de un estudio completo que incluyera una biopsia hepática en 20 pacientes. En estos pacientes la dosis media de metotrexate recibida fue de 2633 mgs durante una media de 131 semanas. En 19 de los 20 pacientes sólo había anomalías histológicas mínimas (Grados I y II de Roenigk) y sólo en un paciente se observó fibrosis hepática (grado III). En ningún caso se observó cirrosis. Había alteraciones analíticas en 6 pacientes, pero no en el caso con lesión significativa. No se encontró una correlación entre el grado de lesión histológica y las alteraciones analíticas. La dosis máxima recibida por un paciente fue de 5410 mgs. Los detalles del paciente con un grado IIIB de daño histológico son: paciente que había recibido 1650 mgs de metotrexate, sin anomalías analíticas. Era obeso, diabético con más de 10 años de evolución, y tomaba las siguientes medicaciones:gliburide, diltiazem, opiodes, amitriptilina, y paroxetina.
Comentario:
El metotrexate es un fármaco de uso común en la psoriasis y en la artritis reumatoide, demostrando una amplia experiencia que su toxicidad a largo plazo es tolerable. Sin embargo su utilización en la enfermedad inflamatoria intestinal ha sido más restringida, probablemente por dos grandes razones: la falta de una evidencia sólida en cuanto a su eficacia, y el miedo a su toxicidad a largo plazo. La edad de los pacientes no es ajena, probablemente, a la dificultad de la toma de decisiones en la utilización de este fármaco en la práctica. Aunque en la colitis ulcerosa no hay datos que corroboren la eficacia del fármaco, estudios recientes sí que parecen cambiar la situación en la enfermedad de Crohn. Por una parte hay evidencia clara de que el fármaco es superior al placebo en inducir remisiones, y sobre todo en limitar los requerimientos de esteroides, en un grupo de pacientes especialmente difíciles: aquellos en los que no se ha observado eficacia de la azatioprina (NEJM 1995;332:292-297). Si bien no en el contexto de ensayos controlados hay otros estudios que apoyan este mismo argumento (Aliment Pharmacol Ther 1996;10:309-314). Además se ha publicado recientemente un estudio que demuestra que el metotrexato a dosis más baja puede mantener la respuesta inducida por dosis altas iniciales, con lo que puede conservar su efectividad a largo plazo (NEJM 2000; 342:1627-1632). En este estudio, además, se demostraba que cuando fracasaba el tratamiento volver a una dosis mayor conseguía de nuevo remisiones en algunos casos. Por otra parte datos recientes sugieren que el metotrexato puede ser sinérgico con el infliximab, al aumentar el efecto apoptótico sobre los linfocitos Th1 activados del anticuerpo antiTNF-alfa. De comprobarse esta sinergia se podrían abrir nuevos caminos para un viejo fármaco en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Por supuesto una limitación seria sería la toxicidad, particularmente la toxicidad hepática a largo plazo. En los estudios clínicos como los citados la toxicidad sólo se estudia en plazos cortos de hasta 40 semanas. El estudio comentado proporciona información limitada por su naturaleza retrospectiva y por el número relativamente escaso de pacientes. Sin embargo es la evidencia mejor disponible en la literatura y sugiere que: a) el metotrexato es un fármaco con baja toxicidad hepática a las dosis utilizadas en la enfermedad inflamatoria intestinal; b) no está justificada una biopsia hepática de control sistemática; y c) es probable que haya que vigilar específicamente a aquellos pacientes polimedicados que reciben otros fármacos con potencial toxicidad hepática.
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Mayo 2003
