MARGINAL:  RCL 1998\1437 
DISPOSICION:  ORDEN 2-6-1998
ORGANO-EMISOR:  MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO
PUBLICACIONES:  BOE 11-6-1998, núm. 139, [pág. 19294]

RESUMEN: ASISTENCIA SANITARIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Regula la nutrición enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de la Salud.

VOCES:  
COMISIONES VARIAS  [ap. 7º]
Asesora para Prestaciones con Productos Dietéticos:
creación y funciones.
 
  ALIMENTOS
  ASISTENCIA MEDICO-FARMACEUTICA
  DOMICILIO
  ENFERMEDAD
  MEDICOS
  SANIDAD
  Nutrición enteral domiciliaria en Sistema Nacional de 
Salud: regulación.
 
  ASISTENCIA SANITARIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL
  INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD
  SEGURIDAD SOCIAL
  Nutrición enteral domiciliaria: regulación.
 
OTROS-MARGINALES:  
  «Asistencia médico-farmacéutica» (PD 1998)
 
TEXTO:  
 Existen determinados procesos para los que resulta necesaria la
utilización de productos calificados como dietéticos por las normas
técnico-sanitarias. Los avances en las tecnologías médicas y, en
concreto, en el campo de la nutrición facilitan que las estancias
hospitalarias tiendan a acortarse cada vez más y que muchos pacientes 
precisen continuar en su domicilio con sistemas de alimentación
especiales, fundamentalmente, nutrición  enteral.

 El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero («Boletín Oficial del Estado»
de 10 de febrero) (RCL 1995\439), por el que se ordenan las prestaciones
financiadas por el Sistema Nacional de Salud, contempla, por una parte,
los tratamientos dietoterápicos complejos para trastornos metabólicos
congénitos, incluidos entre las prestaciones  complementarias y, por otra
parte, la nutrición enteral,  recogida entre el contenido de la
asistencia hospitalaria. 

 Los tratamientos dietoterápicos complejos han sido regulados por la
Orden de 30 de abril de 1997 («Boletín Oficial del Estado» de 14 de
mayo) (RCL 1997\1185), por lo que resulta preciso abordar la nutrición
enteral que constituye otro gran apartado de las prestaciones con 
productos dietéticos.

 Esta Orden tiene por objeto desarrollar lo establecido en el apartado
3.3 del anexo I del mencionado Real Decreto, al constituir la nutrición
enteral un contenido propio de la asistencia hospitalaria y de la
asistencia sanitaria en el domicilio del enfermo, cuando ésta es
continuación de la atención hospitalaria y cuando existen razones 
específicas que la aconsejen para hacer completa y 
efectiva la atención sanitaria.

 Mediante esta Orden se concretan los requisitos y las situaciones
clínicas que justificarían la indicación de la nutrición enteral
domiciliaria y se crea la Comisión Asesora para Prestaciones con
Productos Dietéticos, con el fin de contar con un órgano que sirva de
cauce permanente de colaboración, comunicación e información entre los 
distintos Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas con
competencias en la materia, el Instituto Nacional de  la Salud y la
Administración General del Estado, tanto en  lo referente a nutrición
enteral como a dietoterápicos  complejos.

 En su virtud, y en uso de las atribuciones que confiere la disposición
final única del citado Real Decreto 63/1995, previa consulta al Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y la aprobación del
Ministro de Administraciones Públicas, dispongo:

 Primero. Conceptos.-1. A efectos de esta regulación, se  considera:
1.1. Nutrición enteral domiciliaria: La administración de  fórmulas
enterales por vía digestiva, habitualmente  mediante sonda, con el fin de
evitar o reconducir la  desnutrición de los pacientes atendidos en su
domicilio,  entendiendo por sonda tanto las nasoentéricas como las de
ostomía.
 
1.2. Fórmula enteral: Aquellos productos constituidos por  una mezcla
definida de macro y micronutrientes, inscritos  en el Registro Sanitario
de Alimentos como «Alimentos para  Usos Médicos Especiales». Con carácter
general se entiende  que se trata de fórmulas nutricionalmente completas,
incluyéndose únicamente módulos o complementos en el tratamiento de
situaciones metabólicas especiales, recogidas en el punto 3 del
apartado cuarto. 
 
2. El objetivo de la nutrición enteral domiciliaria es el  mantenimiento
de un correcto estado nutricional en  aquellos enfermos que presenten
trastornos de la  deglución, tránsito, digestión o absorción de los
alimentos en su forma natural, o cuando existan requerimientos
especiales de energía y/o nutrientes que no pueden cubrirse con
alimentos de consumo ordinario. 
 
 Segundo. Responsable de la indicación.
- La indicación de  los tratamientos de nutrición enteral domiciliaria
se realizará por los facultativos especialistas adscritos a la unidad
de nutrición de los hospitales o por los que determine o programe el
Instituto Nacional de la Salud o los Servicios de Salud de las
Comunidades Autónomas en sus respectivos ámbitos de gestión y
competencias, de acuerdo con los protocolos que establezcan al efecto.
 
Tercero. Requisitos para su indicación.
- Para que la  nutrición enteral sea financiada por el Sistema Nacional 
de Salud, de acuerdo con lo previsto en el artículo 2 del  Real Decreto
63/1995, de 20 de enero, se precisa el  cumplimiento de todos y cada
uno de los requisitos siguientes:

 a) No sea posible cubrir las necesidades nutricionales del paciente con
alimentos de consumo ordinario. 

 b) Se pueda lograr, mediante la nutrición enteral, una mejora en la
calidad de vida del paciente o una posible recuperación de un proceso
que amenace su vida. 

 c) La indicación se base en criterios sanitarios y no sociales.

 d) Los beneficios de la nutrición enteral superen los riesgos.

 e) Se realice una valoración periódica del tratamiento y
 
 f) El paciente se encuentre en una de las situaciones clínicas que se
determinan en el apartado cuarto de esta Orden.


 Cuarto. Situación clínica del paciente que justifique la necesidad de
la indicación.
-Se considera que las siguientes situaciones clínicas justificarían la
necesidad de la nutrición enteral domiciliaria, siempre que se tengan
en cuenta los requisitos señalados en el apartado tercero:

 1) Pacientes con alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito,
que cursan con afagia y disfagia severa y precisan sonda.
Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda está
contraindicada, podrá utilizarse nutrición enteral sin sonda, previo
informe justificativo del facultativo responsable de la indicación del 
tratamiento.

 2) Pacientes con trastornos neuromotores que impiden la deglución o el
tránsito y precisan sonda. 

 3) Pacientes con requerimientos especiales de energía y/o nutrientes.

 4) Situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa.

Como anexo a esta Orden se incluye la relación de  patologías
susceptibles de recibir nutrición enteral,  incluidas en alguna de las
cuatro situaciones anteriores.
 
 
 Quinto. Actualización de criterios.
- La actualización de  los requisitos para la indicación de nutrición
enteral, de  las situaciones clínicas de los pacientes que justifiquen
la necesidad de la indicación y del listado de patologías  susceptibles
de recibir nutrición enteral, se llevará a  cabo por Orden Ministerial,
previo informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
y a  propuesta de la Comisión Asesora para Prestaciones con Productos
Dietéticos que se crea en el apartado séptimo de esta Orden.

 Sexto. Procedimiento de obtención.
- El procedimiento para  proporcionar la nutrición enteral a la que se
refieren los  apartados anteriores, incluido el del material fungible
preciso para su administración, será establecido por las
Administraciones sanitarias con competencias en la gestión de esta
prestación. 


 Séptimo. Comisión Asesora para Prestaciones con Productos Dietéticos.-

1. Se crea una Comisión Asesora para Prestaciones con Productos
Dietéticos, dependiente de la Subsecretaría de Sanidad y Consumo, con
la finalidad de llevar a cabo el seguimiento de los tratamientos 
dietoterápicos complejos regulados en la Orden de 30 de 
abril de 1997 y de la nutrición enteral domiciliaria 
regulada en la presente norma.

2. Esta Comisión tendrá la siguiente composición:
a) Presidente:
El Director del Gabinete Técnico de la Subsecretaría como órgano
encargado de las propuestas de ordenación básica de prestaciones del
Sistema Nacional de Salud.
b) Vocales:
Un representante de la Dirección General de Salud Pública  (Subdirección
de Higiene de los Alimentos).
Un representante del Gabinete Técnico de la Subsecretaría  de Sanidad y
Consumo.
Un representante del Instituto de Salud Carlos III  (Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias).
Un representante de la Subdirección General de  Financiación y
Presupuestos. 
Un representante del Instituto Nacional de la Salud.
Un representante de cada una de las Comunidades Autónomas  con
competencias transferidas en la gestión de esta  prestación.
Dos facultativos especialistas del Sistema Nacional de  Salud, expertos
en nutrición y dietética, designados por  el Ministro de Sanidad y
Consumo, previa consulta con el  Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud.
Para cada uno de los vocales será designado un titular y  un suplente.

c) Secretario: Un funcionario de la Secretaría del  Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

A instancias de la Presidencia, podrán incorporarse a  esta Comisión
representantes de otras Instituciones  implicadas en la gestión de estas
prestaciones, en calidad  de invitados. Asimismo, cuando la naturaleza de
los temas  así lo aconseje y por invitación del Presidente, podrán
incorporarse los expertos que se consideren necesarios, en 
calidad de asesores.

3. Las funciones de esta Comisión serán las siguientes:
a) Elaborar, aprobar y modificar el Reglamento de Régimen  Interior de
funcionamiento de la Comisión.
b) Detectar las dificultades que pudieran surgir en el  cumplimiento de
la normativa relativa a tratamientos  dietoterápicos complejos y a
nutrición enteral y resolver  las dudas sobre su interpretación y
aplicación.
c) Proponer la actualización de los requisitos para la  indicación de
nutrición enteral, de las situaciones  clínicas del paciente que
justifiquen la necesidad de la  indicación y del listado de patologías
susceptibles de  recibir nutrición enteral o tratamientos dietoterápicos
complejos.
d) Proponer y coordinar un sistema de información que  permita el
seguimiento de las prestaciones en las que se  utilizan productos
dietéticos.
e) Proponer criterios uniformes para la ejecución de las  prestaciones
con productos dietéticos.
f) Emitir informe, cuando sea requerida para ello por el  Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud o  las Administraciones
Sanitarias representadas en la  Comisión, sobre las cuestiones que
afecten a los  tratamientos dietoterápicos complejos o a la nutrición
enteral domiciliaria.
g) Servir de cauce permanente de colaboración,  comunicación e
información entre los distintos Servicios  de Salud de las Comunidades
Autónomas, el Instituto  Nacional de la Salud, la Administración General
del Estado  y otros agentes implicados en la gestión de estas
prestaciones.
h) Aquellas otras que puedan serle confiadas por el  Ministerio de
Sanidad y Consumo o por el Consejo  Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud para la  debida coordinación entre las Administraciones
Sanitarias  en materia de prestaciones con productos dietéticos.

4. La Comisión se reunirá con una periodicidad anual,  pudiendo
convocarse reuniones extraordinarias cuando se  estime necesario. Cuando
para su funcionamiento se  considere preciso, podrán crearse Grupos de
Trabajo, de  carácter permanente o temporal, para el estudio de temas
concretos relacionados con las materias de su competencia. 
Estos Grupos se reunirán con la periodicidad que requiera 
la misión que se les encomiende.

5. El apoyo a la Comisión Asesora será prestado con los  actuales medios
de material y personal del Ministerio de  Sanidad y Consumo, de modo que
su funcionamiento no  suponga incremento del gasto público.

6. Sin perjuicio de las peculiaridades previstas en esta  Orden, la
Comisión ajustará su funcionamiento a lo  dispuesto en el capítulo II del
título II «Organos  Colegiados», de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre
(RCL 1992\2512 , 2775 y RCL 1993\246), de Régimen Jurídico 
de las Administraciones Públicas y del Procedimiento 
Administrativo Común.
Disposición final.
Se concede un plazo de tres meses desde la entrada en  vigor de la
presente Orden, para que las condiciones en  que se desarrolla la
prestación de nutrición enteral  domiciliaria en el Sistema Nacional de
Salud se adapten a  lo establecido en esta norma.
 
ANEXO
 
Relación de las patologías a que se refiere el apartado 
cuarto de la presente Orden
 
 1. Pacientes con alteraciones mecánicas de la deglución o 
del tránsito, que precisan sonda por cursar con afagia o 
disfagia severa:
 1.1. Tumores de cabeza y cuello.
 1.2. Tumores de aparato digestivo (esófago, estómago).
 1.3. Cirugía ORL y maxilofacial.
 1.4. Estenosis esofágica no tumoral.
 Excepcionalmente, en caso de disfagia severa y si la 
sonda está contraindicada, podrá utilizarse nutrición 
enteral sin sonda, previo informe justificativo del 
facultativo responsable de la indicación del tratamiento.
 2. Pacientes con trastornos neuromotores que impidan la 
deglución o el tránsito y que precisan sonda:
 2.1. Enfermedades neurológicas que cursan con afagia o disfagia severa:
 2.1.1. Esclerosis múltiple.
 2.1.2. Esclerosis lateral amiotrófica.
 2.1.3. Síndromes miasteniformes.
 2.1.4. Síndrome de Guillain-Barré.
 2.1.5. Secuelas de enfermedades infecciosas o traumáticas 
del sistema nervioso central.
 2.1.6. Retraso mental severo.
 2.1.7. Procesos degenerativos severos del sistema 
nervioso central.
 2.2. Accidentes cerebrovasculares.
 2.3. Tumores cerebrales.
 2.4. Parálisis cerebral.
 2.5. Coma neurológico.
 2.6. Trastornos severos de la motilidad intestinal: 
Pseudoobstrucción intestinal, gastroparesia diabética.

 3. Pacientes con requerimientos especiales de energía y/o nutrientes:
 3.1. Síndromes de malabsorción severa:
 3.1.1. Síndrome de intestino corto severo.
 3.1.2. Diarrea intratable de origen autoinmune.
 3.1.3. Linfoma.
 3.1.4. Esteatorrea posgastrectomía.
 3.1.5. Carcinoma de páncreas.
 3.1.6. Resección amplia pancreática.
 3.1.7. Insuficiencia vascular mesentérica.
 3.1.8. Amiloidosis.
 3.1.9. Esclerodermia.
 3.1.10. Enteritis eosinofílica.
 3.2. Intolerancias digestivas a grasas: Enfermedad de 
Swaschsman, linfangiectasia intestinal y deficiencia 
primaria de apolipoproteína B.
 3.3. Enfermedades peroxisomales hereditarias.
 3.4. Alergia o intolerancia diagnosticada a proteínas de 
leche de vaca en lactantes, hasta dos años si existe 
compromiso nutricional.
 3.5. Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a 
cirugía mayor programada o trasplantes.

 4. Situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa:
 4.1. Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa 
y enfermedad de Crohn.
 4.2. Caquexia cancerosa por enteritis crónica por 
tratamiento quimio y/o radioterápico.
 4.3. Patología médica infecciosa que comporta 
malabsorción severa: SIDA.
 4.4. Fibrosis quística.
 4.5. Fístulas enterocutáneas de bajo débito.
 4.6. Insuficiencia renal infantil que compromete el
crecimiento del paciente.