ELMUNDOSALUD.COM - 4 de Diciembre de 2004
El timo de la ozonoterapia
HERNIA DE DISCO
ISABEL PERANCHO
Como la plaga de la langosta que acaba de asolar Lanzarote». Así define Ángel Portela, traumatólogo del sanatorio Ruber de Madrid y pionero en el uso de la ozonoterapia para el dolor lumbar en España, el éxito que ha tenido este tratamiento y que ha conducido a una proliferación de las consultas que lo practican, todas ellas en el ámbito privado. Lo insólito de esta rápida conquista es que la técnica no está avalada por ningún estudio científico. A pesar de ello, ya ha sido utilizada en miles de pacientes y entre sus adeptos figuran centros sanitarios y especialistas médicos de reconocido prestigio. «No hay prácticamente ningún estudio que demuestre su eficacia», reconoce Francisco Villarejo, jefe del servicio de Neurología del Hospital Niño Jesús y de la Clínica La Luz, ambos en Madrid. Los únicos datos disponibles sobre sus espectaculares resultados proceden de la experiencia que refieren sus promotores, principalmente un grupo de médicos italianos. Sin embargo, como tantos otros, Villarejo ha sucumbido a la seducción del ozono: «Sigo haciendo más cirugía, pero sí, la uso, porque está claro que logra mejorías en hasta el 60% de los casos cuando se aplica en pacientes muy seleccionados». Los más entusiastas elevan la cifra de respuesta por encima del 95% y no muestran reparos en administrarla para cualquier tipo de hernia discal.
Muchos traumatólogos, principalmente en el sector público, donde no se aplica, se llevan las manos a la cabeza y denuncian lo que consideran un «fraude» al paciente. «Se le atribuye un beneficio que se debe a la evolución natural del proceso. El 90% de las hernias se resuelve espontáneamente. Sólo entre un 2% y 5% requiere tratamiento y éste debe ser quirúrgico», tercia Ferrán Pellisé, experto en columna del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona.
El trasfondo de esta controversia es la inusual variabilidad que preside la práctica clínica al tratar la lumbalgia aguda. Un hecho que puede provocar auténtico escalofrío al paciente. Si uno consulta a cinco especialistas por este síntoma, lo más probable es que obtenga otras tantas propuestas distintas de tratamiento. El ozono ha sido la última incorporación a la múltiple oferta de técnicas para paliar este doloroso trance que se publicitan en sustitución de la cirugía clásica: quimionucleolisis, nucleotomía, la nucleoplastia y la fotoretracción con láser.
El objetivo de estos procedimientos es el mismo que el quirúrgico, eliminar el trozo de disco herniado, pero usan distintas estrategias, sustancias químicas, diminutos instrumentos cortantes o energía térmica emitida por radiofrecuencia o fibra láser.
El problema es que, de momento, la investigación científica sólo avala la eficacia de la cirugía convencional (discectomía o microdiscectomía) y de la quimionucleolisis. Los estudios demuestran que si se utilizan en los pacientes adecuados resultan efectivas en más del 90% de los casos.
Las investigaciones sobre los beneficios del resto de las técnicas arrojan información contradictoria y sus bondades aún no están claras. «Algunas parecen prometedoras, como la quimionucleolisis y la nucleotomía percutánea, aunque sólo para pacientes concretos», opina Gerard Urrutia, epidemiólogo del centro Cochrane Iberoamericano del Hospital de la Sta. Cruz y San Pablo de Barcelona. Esta organización se dedica a hacer revisiones sistemáticas sobre las evidencias que acumulan las intervenciones sanitarias y acaba de ultimar una sobre las alternativas a la cirugía para la lumbalgia aguda por encargo del Instituto de Salud Carlos III, dependiente del Ministerio de Sanidad. Urrutia confirma que no han hallado «ninguna referencia fiable» sobre la eficacia terapéutica del ozono.
Otra muestra de la polémica acerca del tratamiento del dolor lumbar es que la Comisión Europea decidió hace cinco años elaborar una Guía de Práctica Clínica sobre el tema, algo así como un libro de instrucciones dirigido a los profesionales médicos, con la intención de racionalizar y homogeneizar la asistencia y evitar la confusión del paciente. Este proyecto, conocido como programa COST-B13 (acrónimo en inglés de European Cooperation in the Field of Scientific and Technical Research-Cooperación Europea en el Área de la Investigación Científica y Técnica), acaba de terminar y se prevé que sus conclusiones preliminares se presenten antes de que finalice este año.
Éste es el veredicto de los trabajos que han analizado la efectividad de los distintos tratamientos para la hernia discal:
- Cirugía convencional.
La discectomía quirúrgica es el método más eficaz para proporcionar un alivio rápido de la ciática en los enfermos que no han podido resolver su dolor con un manejo conservador. Existen diversas técnicas, pero ninguna ha demostrado ser superior a otra. La más reciente y extendida es la microdiscectomía, en la que se utiliza un microscopio para acceder y manipular la zona de la lesión. Bien indicada, acaba con el dolor en más del 95% de los casos.Pero tampoco es la panacea. Los expertos recuerdan que el éxito de la cirugía depende de la buena elección de los candidatos a la intervención. De hecho, un máximo del 5% de estas lesiones son operables. Según los expertos, los requisitos para que el paciente encuentre alivio en el quirófano son que sufra de ciática (dolor irradiado a la pierna), de una duración superior a las seis semanas y que las molestias sean suficientemente intensas como para afectar a su calidad de vida. Además, la lesión discal debe estar clara en la resonancia magnética.
«El resultado de una cirugía mal indicada es nefasto», sostiene Francisco Kovacs, director del departamento científico de la Fundación Kovacs y director de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda. «Hay que afinar en la selección y, a veces, no se hace», agrega Urrutia. Villarejo cree que parte de la «mala fama» que se le atribuye a la cirugía se debe, precisamente, al «sobretratamiento» al que se ha sometido a la hernia discal. Y Pellisé apostilla: «Hay demasiada cirugía para un problema que en más del 90% de los casos se curará sólo».
- Quimionucleolisis.
Esta intervención ha pasado de la euforia al fracaso más estrepitoso. Se introdujo hace 20 años años y amenazó con acabar con la cirugía. Bastaba con introducir una fina aguja e inyectar un producto enzimático (quimiopapaína) en el disco enfermo para 'disolver' la hernia. Pero saltó la alarma cuando en EEUU fallecieron varios pacientes a causa de una reacción alérgica atribuida a la sustancia inyectada.Desapareció de los quirófanos y hoy se usa de forma residual, a pesar de que los estudios demuestran que sus beneficios son equiparables a los de la microdiscectomía, si bien ésta última sigue siendo superior. Algunos profesionales tratan de rehabilitarla, aunque persiste el temor. Francisco Villarejo intervino a más de 100 pacientes con este sistema. «Los resultados fueron muy buenos, pero nadie quiere correr el riesgo de una potencial anafilaxia», reconoce.
- Nucleotomía percutánea.
Firmó la 'sentencia de muerte' de la quimionucleolisis al desplazarla definitivamente de las consultas. Se trata de otra intervención mínimamente invasiva. Para eliminar la parte del disco dañada que presiona sobre el nervio ciático, se usa una pequeña cánula que porta en la punta un bisturí y unas pinzas para cortar y aspirar el tejido 'enfermo'. No hay datos concluyentes respecto a sus ventajas sobre la microdiscectomía.- Nucleoplastia electrotérmica.
Es, junto con el ozono, una de las terapias más populares en los centros privados. El núcleo pulposo del disco afectado se elimina introduciendo un pequeño electrodo que emite energía por radiofrecuencia. Los primeros ensayos clínicos apoyaron sus bondades, pero un estudio reciente en el que se comparó a un grupo de enfermos tratados con este sistema y otro en el que se simuló su uso, pero no recibió radiofrecuencia, demostró que no había diferencias entre unos y otros pacientes.Nicomedes Fernández-Baillo, cirujano ortopédico del Hospital La Paz y de la Clínica Moncloa, los dos en Madrid, admite que se tuvo que rendir a la evidencia a pesar de su entusiasmo por este método. Ha dejado de aplicarlo porque considera que las últimas investigaciones «ya no sustentan su uso».
- Láser.
Es la última adquisición de la medicina privada. La fibra óptica se emplea para vaporizar el tejido herniado. Aún se aplica en pocos centros, pero su éxito es previsible, como ha ocurrido en otras disciplinas médicas (dermatología, oftalmología). De momento, no se ha publicado ningún ensayo clínico que revele que su empleo aporta ventajas respecto a otras técnicas.- Prótesis de disco.
Tampoco hay estudios que demuestren la utilidad de intentar aliviar el dolor ciático sustituyendo el disco por un implante artificial. Se utilizan en algunos hospitales públicos en otras dolencias de la columna, principalmente para pacientes con enfermedad discal degenerativa y como alternativa a una cirugía compleja, la fusión vertebral (o artrodesis).La intervención para colocar la prótesis (un 'sandwich' formado por dos bandejas de metal que se clavan a las vertebras y un disco de plástico en medio) se realiza abriendo el abdomen y exige separar los grandes vasos sanguíneos, una operación delicada. Se desconocen los resultados del implante a largo plazo y si, al igual que ocurre con las prótesis de cadera, requerirá ser reemplazado con los años.
- Ozonoterapia.
Es una de las opciones más populares de tratamiento alternativo a la cirugía, aunque se practica exclusivamente en el ámbito de la medicina privada. La terapia consiste en inyectar una mezcla de oxígeno y ozono directamente en el disco intervertebral dañado, en los músculos paravertebrales, o en ambos, según el profesional que lo aplique. Igualmente, el número de infiltraciones puede variar de una a 12, administradas en un periodo de uno a dos meses.La gran incógnita es cómo actúa el gas, al que se le atribuyen propiedades antiinflamatorias, analgésicas y regeneradoras. Según Portela, cuando se inyecta en el disco «ejerce un efecto deshidratante, reseca el núcleo pulposo y lo retrae» y a nivel muscular combate el dolor «al inhibir la acción de unas enzimas, las prostaglandinas». Y añade que la «resonancia magnética demuestra que regenera el disco».
Una de sus ventajas es que los efectos adversos son mínimos, aunque existen. El más benigno es un dolor de cabeza transitorio tras las inyecciones; el más peligroso, una potencial infección por la infiltración intradiscal.
El traumatólogo madrileño asegura que ha tratado con el sistema a 600 enfermos en los últimos cinco años. «Ahora prácticamente desecho la cirugía». En los últimos 17 meses no ha usado el bisturí y aplica el ozono en todo tipo de patología discal: degeneración, protrusiones, rotura, extrusión y hasta en personas mayores de 80 años.
Otros adeptos se muestran más cautelosos. José Ramón Tatay, traumatólogo de la Clínica USP Sagrado Corazón de Sevilla, la ha usado esta misma semana para calmar los dolores de un conocido deportista de elite. «Ninguna técnica vale para todo. Lo importante es aplicar la idónea en cada caso», opina. Reserva el ozono para pacientes jóvenes, con hernias contenidas (que no han invadido el canal vertebral) y discos hidratados. No lo emplea en enfermos mayores cuyos discos ya están secos, ya que es previsible que no respondan a la acción resecante del gas.
Pese a su extendido uso, no hay un sólo estudio científico que acredite las supuestas ventajas del ozono. Portela afirma que su efecto beneficioso se apoya en la experiencia acumulada en Italia, Alemania, Grecia y España «en más de dos millones y medio de personas». Un argumento que muchos estiman «inaceptable».
Ni siquiera se ha realizado un ensayo que confirme que los pacientes 'ozonizados' evolucionan mejor comparados con los no tratados, una prueba básica para corroborar la eficacia de cualquier intervención sanitaria. «Si es eficaz, que hagan un ensayo clínico», reta Kovacs.
Pacientes crónicos, o que prefieren agotar opciones antes de someterse a la cirugía y operados que siguen con molestias hacen cola a la espera de que el ozono obre el milagro. Eso sí, a cambio de 3.000 euros. Feran Pellisé insiste en denunciar el «interés económico» y la trampa que se esconde tras su éxito: «Se está usando en enfermos con dos semanas o menos de dolor, que en el 90% de los casos se curaría sin hacer nada, pero ellos se lo atribuyen a un efecto terapéutico del gas».
Técnicas para tratar las hernias discales lumbares (gráfico en PDF)
Cuestiones espinosas
Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo de su vida una lumbalgia aguda de origen discal (dolor ciático). Entre el 80% y 90% no requirirá más que dos o tres días iniciales de reposo y unas semanas de terapia farmacológica, en las que se recomienda mantenerse activo. Transcurrido ese plazo, el dolor remitirá espontáneamente.Sólo en los que persiste cabe plantearse otra opción. Sin embargo, los especialistas no se ponen de acuerdo en cuánto hay esperar para ver si el proceso se resuelve. Gran parte del colectivo dedicado a esta dolencia marca el límite entre las seis y 12 semanas. «Muchas hernias se reabsorben espontáneamente y mejoran», apostilla Francisco Kovacs.
Otros profesionales no consideran necesario que el enfermo se mortifique durante dos meses. «Si a los 10 días no mejora, le abrimos la puerta al ozono», comenta Ángel Portela.
El traumatólogo José Ramón Tatay asiente: «En ocasiones no es necesario, si la hernia pinza el nervio hay que intervenir». El neurocirujano Francisco Villarejo es de la misma opinión: «No tiene sentido cuando se trata de hernias grandes, claramente visibles en una resonancia magnética, y ya tras sólo dos o tres días de tratamiento conservador ves que no va a evolucionar bien».
Pero la misma validez diagnóstica de la imagen que ofrece la resonancia magnética está en entredicho. Los estudios han revelado que cuando se somete a la población sana a esta prueba se encuentran hernias discales que no producen ningún síntoma. Esto ocurre en hasta un 30% de los menores de 40 años, en un 60% entre los 40 y 60 y en el 95% con más de 60.
El mensaje es que la hernia de disco es, en su mayoría, una patología banal, salvo que produzca dolor ciático persistente e intolerable o se acompañe de procesos degenerativos asociados al envejecimiento.
Una última cuestión espinosa es el motivo por el que los expertos son partidarios de limitar la cirugía al máximo a pesar de su eficacia. Además del riesgo asociado a cualquier intervención (infección, reacción alérgica a la anestesia...), se sabe que el dolor reaparece, aunque con menor intensidad, en alrededor del 25% de los operados entre seis y 12 meses después. Estos enfermos desarrollan una fibrosis en la zona de la cicatriz quirúrgica que puede afectar de nuevo a la raíz ciática. El dilema se repite entonces. ¿Cómo erradicar el dolor? Esta vez no vale la cirugía. La mayoría de ellos acaba en las consultas privadas.
