IMUNOSUPRESORES Y EMBARAZO

nos informa Dr.F.Gomollón Garcia

Habiendo informaciones contradictorias sobre los riesgos en relación con el uso de los imunosupresores:  Azatioprina y 6-Mercaptopurina antes, durante y después del embarazo, formulamos las siguientes preguntas al Dr.Fernando Gomollón Garcia :

Madrid, 1 de Marzo de 1998

Estimado Doctor Gomollón,

Me encuentro ante un problema :
Quizas Vd. lo pueda solucionar.
He reorganizado la parte de la WEB "ARTICULOS" y bajo: La Ciencia, Imunosupresores, Todo sobre el Imurel, me encuentro con un amplio aviso de 1996 de NO USAR IMUREL cuando hay embarazo y por tanto una total contradicción con los estudios ABSTRACT.

Quizas Vds. los cientificos puedan aclararlo y decirme si debo borrar este articulo o si debo hacer alguna nota adicional departe de Vds. Como verá abajo dice de donde procede este articulo. Es nuevo ? Es viejo ? Es paralelo en el tiempo ?

UN MILLON DE GRACIAS POR SU AYUDA !

y siguiendo .....

Madrid, 1 de Marzo de 1998

Estimado Dr.Gomollón,

Vuelvo sobre mi mensaje anterior.
Me doy cuenta que ABSTRACT habla de pruebas hechas con 6 Mercaptopurina pero no menciona Azatioprina en ningun momento.
Se puede realmente tomar este estudio como válido también para Azatioprina (IMUREL ®) ?

Gracias por su información
Un saludo cordial
J.Kamermans

1.3.1998 - Dr.Fernando Gomollón Garcia nos responde:

Estimados amigos,

Todos los fármacos deben ser utilizados con precaución especial en el embarazo. Ello se debe a dos tipos de problemas básicamente:

Según su mecanismo de acción los fármacos se consideran inicialmente más o menos peligrosos.
Por ejemplo, todos los que directa o indirectamente afectan a la síntesis del ADN (entre los que se encuentran los inmunosupresores), se consideran de alto riesgo de teratogénesis, y, en principio no se recomienda su uso durante el embarazo. Esto es en un plano meramente teórico, como una medida de precaución general, y por eso figura en muchos textos, prospectos, e información farmacológica que no hay que usar azatioprina en el embarazo.

Después del plano  teórico  viene la  situación real.  Se hacen experimentos en animales, y unos fármacos demuestran ser seguros y otros no. De estos experimentos derivan las primeras recomendaciones que figuran en los prospectos cuando se comercializa el fármaco.

Pero, por encima de todo, se debe situar la evidencia que deriva de la experiencia real, de la experiencia clínica con el uso real, en los pacientes reales, de los fármacos. En las enfermedades inflamatorias intestinales se conoce desde hace muchos años que los inmunosupresores pueden ser útiles en el manejo. Daniel Present y su grupo del Hospital Mount Sinai de New York han sido los "campeones" de los inmunosupresores, siendo su trabajo sobre el control de las fístulas y la actividad inflamatoria en los pacientes esteroide-dependientes un clásico actualmente.

Sin embargo el uso en la práctica de estos fármacos se limitó muchísimo durante años sobre todo por tres miedos básicos:

Numerosos estudios han demostrado sobre ello:

No obstante, en este último punto, la experiencia es relativamente pequeña. Si bien muchas personas con enfermedades inflamatorias intestinales están en edad fértil, sólo un pequeño segmento de ellas quedan embarazadas mientras toman inmunosupresores y los datos disponibles son pequeños.

Como le informé anteriormente ya en 1990 se publicó una pequeña serie muy bien seguida en la que no se demostraban problemas. El trabajo de Present, mucho más amplio, no demuestra riesgos mayores en los que tomaban en la concepción, ni en los que tomaban durante el embarazo, ni en los que ambos progenitores tomaban el fármaco. Son las evidencias más fuertes de las que disponemos en la actualidad.

Sabemos, por otra parte, que el embarazo sí se ve claramente perjudicado si la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa están activos. Y también sabemos que en los pacientes que hemos controlado con inmunosupresores si los retiramos recidivan muy a menudo.

Como evidencia indirecta se puede hacer constar que en los pacientes con trasplante renal, un grupo de población muy numeroso ya, en los cuales la azatioprina no se puede retirar (aquí no hay opción) no se ha descrito un mayor riesgo de malformaciones ni teratogénesis.

Por tanto tenemos que equilibrar la balanza de la siguiente forma:

En contra del uso:Riesgo teórico.
A favor del uso :Control de la enfermedad

No hay evidencia de riesgo real:

a) directa (en pacientes con EII)

b) indirecta (en pacientes con trasplante).

Con todo esto en mente, resulta claro que hay que decidir en cada caso particular, y que el paciente debe estar siempre completamente informado(*). La mayor parte de los expertos consideran en estos momentos a la azatioprina un fármaco razonablemente seguro en el embarazo. Desde luego la frase "no se puede usar en el embarazo" es incorrecta. Se debe substituir por "debe usarse con precaucíón".

En cuanto al segundo de sus mensajes, debo aclararle que ambos fármacos son prácticamente iguales en sus efectos. El fármaco activo es la 6-mercaptopurina. En realidad la azatioprina es lo que los médicos llamamos un profármaco, no es activo en sí mismo. En el organismo es metabolizado a 6-mercaptopurina, y éste es el metabolito principal responsable de la actividad. Cada médico se ha acostumbrado a usar uno u otro (las dosis no son exactamente equivalentes), pero en cuanto a indicaciones, riesgos y toxicidad son prácticamente idénticos. Hay pequeñas diferencias de matiz, muy muy de experto.

Creo que con esta extensa respuesta, improvisada, pero basada en la literatura científica disponible, y también en la experiencia recogida en múltiples reuniones científicas, le habré aclarado las dudas a este respecto.

(*) Por cierto, el punto de la individualización es clave en todos los tratamientos, por lo que resulta muy peligroso generalizar información a todos los casos personales.

Cordiales saludos
F.Gomollón Garcia

VEAN:

ABSTRACT - ESTUDIO DEL CENTRO MEDICO MONTE SINAI